Лекарственное страхование — выбор пути

Проблема ценовой доступности лекарственных средств остро встает как перед пациентами, страдающими серьезными заболеваниями, так и перед государством и обществом в целом. Представители регуляторных органов, организаторы здравоохранения, экономисты, врачи, специалисты и эксперты сферы обращения ЛС предлагают разные способы решения проблемы. Один из них — внедрение системы частичного или полного возмещения стоимости лекарственных препаратов при покупке их в аптеке. Эту систему еще условно принято называть системой «лекарственного страхования», главной целью которой является обеспечение гражданам возможности при лечении на амбулаторном этапе получать препараты бесплатно или со значительной скидкой, что гарантировало бы им адекватное и эффективное лечение. 

Система страхового возмещения затрат на лекарственные средства (система социального лекарственного страхования) широко применяется во многих странах мира. Вслед за государствами, где она действует с давних времен, к ней довольно быстро пришли страны Восточной Европы в начале 90-х годов.

Модели в разных странах различаются: в одних лекарства по рецепту врача полностью бесплатны для пациентов, в других существуют соплатежи. Наиболее распространена классическая солидарная модель, когда все население делает ежемесячные страховые отчисления, а лекарства получают пациенты при наступлении страхового случая.

Как правило, при реализации концепции лекарственного страхования формируются специальные перечни лекарств для возмещения их стоимости. Весьма распространенной практикой является включение в списки возмещения вместо дорогих оригинальных препаратов более дешевых воспроизведенных ЛС с той же эффективностью.

Общим для всех моделей является правило, согласно которому выписку препаратов производят обоснованно, по медицинским показаниям, но в то же время и рационально, с учетом экономических соображений. Для реализации этой задачи используются различные инструменты, прежде всего — продуманная ценовая политика, применение референтных (единых для группы взаимозаменяемых лекарственных препаратов) цен.

Большое внимание уделяется надзору за результативностью лекарственной терапии, обоснованностью и рациональностью назначений. Эту функцию выполняют, в частности, страховые компании или больничные кассы.

Российские проблемы доступности фармакотерапии

Отдельные элементы системы лекарственного возмещения существуют и в нашей стране. Это обеспечение медикаментами льготных категорий граждан (инвалидов, ветеранов, беременных, детей до трех лет и т. п.), больных значимыми социальными недугами (туберкулез, ВИЧ/СПИД, венерические заболевания и т. д.), а также тяжелыми хроническими заболеваниями, требующими высокозатратного лечения.

Однако наличие льгот для отдельных категорий населения не снижает остроты проблемы для остальных категорий граждан. Анализ структуры населения, имеющего и не имеющего доступ к льготным лекарственным препаратам в амбулаторном сегменте, показывает, что почти 82% населения в принципе не имеют никаких льгот.

Из оставшихся 18%, а это около 26 млн человек, приблизительно половина монетизировали льготы. Существующий порядок не позволяет оказывать действительно эффективную амбулаторную помощь, потому что бесплатные лекарства для подавляющего большинства населения предоставляются только в стационарном сегменте.

Получается парадокс: чтобы получить эффективную фармакотерапию, нужно госпитализироваться, т. е. население мотивировано на ухудшение состояния здоровья. Таким же, по сути, является мотивационный сигнал для получения статуса инвалида, поскольку это позволяет приобретать лекарства на льготных условиях.

Исправить ситуацию можно, внедрив корректно выстроенную модель возмещения всем гражданам при возникновении необходимости лечения на амбулаторном этапе частичной или полной стоимости выписанных врачом рецептурных лекарств (страхового лекарственного возмещения), которую условно можно назвать системой обязательного лекарственного страхования (ОЛС).

Одним из важнейших преимуществ этой системы является то, что она фокусирует здравоохранение на снижение рисков развития болезней. Лекарство становится доступным человеку уже в начале заболевания — когда оно еще не перешло в хроническую форму или в стадию обострения. Соответственно, снижаются тяжесть заболевания и затраты на лечение, представляющие для нашей страны серьезную проблему.

ОЛС — возможные конструкции

Любые возможные модели лекарственного обеспечения населения в условиях социального страхования могут включать следующие ключевые элементы: 

• государственное регулирование цен, 
• выделение категорий льготников, 
• формирование ограничительных перечней ЛС, 
• механизмы компенсации затрат,  управление назначением ЛС.

Кроме того они содержат целый ряд составляющих, которые можно варьировать как кубики конструктора (рис. 1). При разработке российской модели лекарственного страхования целесообразно исходить из того, что наиболее просто оплату лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении было бы осуществлять аналогично оплате медикаментозной терапии при стационарном лечении, т. е. путем включения лекарственной составляющей в подушевой норматив финансирования программы ОМС.

При этом необходимые расходы должны быть предусмотрены в составе тарифов амбулаторно-поликлинической помощи. На сегодняшний день возможны четыре модели лекарственного обеспечения на амбулаторно-поликлиническом уровне в системе ОМС, когда оплата аптеке части стоимости лекарственных средств, отпущенных застрахованным при амбулаторном лечении — модель 1 (рис. 2) — производится территориальным фондом ОМС. В модели 2 — страховой медицинской организацией (рис. 3).

В модели 3 оплата производится амбулаторно-поликлиническим учреждением (рис. 4). А в модели 4 застрахованный платит аптеке полную стоимость лекарств, а затем компенсация застрахованному части затрат производится страховой медицинской организацией (рис. 5). Для всех моделей предусмотреносолидарное участи е застрахованных в оплате лекарственной помощи в соответствии с условиями страхования.

Условия страхования могут включать как одинаковый, так и разный объем покрытия из государственных источников. Соответственно, объем некомпенсируемой части стоимости лекарств (франшиза) может дифференцироваться по разным категориям населения и разным группам ЛС.

Модели могут быть реализованы в двух вариантах: при выписке рецептов по международным непатентованным наименованиям (МНН) и торговым наименованиям (ТН). Наиболее рациональным ограничением является требование наличия препаратов в списке жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

Общими для моделей 1−3 являются следующие элементы:

1. Программа страхования: Перечень ЖНВЛП.
2. Контингент: все население, за исключением больных, входящих в программу ОНЛС (в случае добровольного перехода эти больные включаются в систему страхования). Решение о включении больных, обеспечиваемых по программе «12 высокозатратных нозологий», в страховую модель в части обеспечения препаратами, не предусмотренными федеральной льготой, принимается региональными органами власти.
3. Сумма компенсации: часть зарегистрированной стоимости препарата + региональные оптовые и розничные надбавки.
4. Порядок отпуска: по рецепту.
5. Технология: пациенту на приеме в ЛПУ назначается необходимое медикаментозное лечение и выписываются рецепты на ЛС, включенные в перечень ЖНВЛП. Рецепты выписываются по МНН или по ТН. Пациент в соответствии с рецептом в аптеке, участвующей в системе страхового лекарственного обеспечения, приобретает за часть стоимости необходимое ЛС (франшиза).

Аптека фиксирует факт продажи ЛС на POS-терминале, оснащенном ПО для формирования реестра отпущенных ЛС и содержащем следующие данные:

• дату отпуска ЛС;
• код ЛПУ, выписавшего рецепт;
• серию, номер полиса ОМС пациента;
• штрих код ЛС в цифровом выражении;
• МНН ЛС;
• торговое наименование ЛС;
• форму выпуска ЛС;
• отпущенное количество ЛС;
• отпускную цену;
• стоимость отпущенного ЛС;
• сумму, оплаченную пациентом;
• сумму, подлежащую компенсации аптеке.

Сформированный реестр отпущенных ЛС (РОЛС) вместе со счетом на оплату с установленной периодичностью направляется в организацию, уполномоченную компенсировать аптекам затраты сверх объема франшизы: в территориальный фонд ОМС (модель 1), в СМО (модель 2) или в ЛПУ (модель 3).

В случае выписки рецептов по МНН оплата производится следующим образом: получивший счет уполномоченный плательщик осуществляет проверку реестра на предмет наличия отпущенных ЛС в Перечне ЖНВЛП и соответствия их стоимости ценам, зарегистрированным в установленном порядке (региональный реестр цен на ЖНВЛП).

После проверки счет оплачивается аптеке (за исключением стоимости отпущенных ЛС, не включенных в Перечень ЖНВЛП). Стоимость ЛС, включенных в Перечень ЖНВЛП, но отпущенных по цене, превышающей установленную, оплачивается по установленной цене (референтная цена возмещения).

В случае выписки рецептов по ТН оплата производится следующим образом: при отпуске в аптеке препарата с ТН, соответствующим выписанному, общая стоимость ЛС, компенсируемого за счет личных средств застрахованного (франшиза) и за счет уполномоченного плательщика, соответствует цене отпуска и не может быть больше утвержденной в установленном порядке.

При отпуске в аптеке препарата с иным ТН, относящегося к данному МНН, но имеющего более высокую цену по сравнению с выписанным ЛС, аптеке компенсируется стоимость в соответствии с ценой выписанного ЛС (референтная цена возмещения). При отпуске в аптеке препарата с иным ТН, относящегося к данному МНН, но имеющего более низкую цену по сравнению с выписанным ЛС, аптеке компенсируется стоимость в соответствии с ценой отпущенного препарата (референтная цена возмещения).

Следует отметить, что включение в модель (2 или 3) СМО позволяет реализовать дополнительные противозатратные механизмы. При выявлении фактов оказания некачественной медицинской помощи, связанной с назначением ЛС, не показанных застрахованному с данным диагнозом, СМО оплачивает аптеке счет, но удерживает с ЛПУ стоимость отпущенного пациенту выписанного, но не показанного больному ЛС (в модели 2). В модели 3 стоимость не показанного больному ЛС удерживается в платеже ЛПУ. При выявлении впоследствии у пациента нарушений состояния здоровья, связанного с приемом не показанного ему ЛС, СМО может применить к ЛПУ финансовые санкции.

Имеет свои особенности и модель 4. При обращении пациента в аптеку с рецептом, выписанным на препараты из Перечня ЖНВЛП, он оплачивает полную стоимость ЛС. Аптека погашает предъявленный рецепт штампом «ЛС отпущено, дата отпуска, подпись рецептара» и возвращает пациенту протаксированный бланк рецепта, по которому в аптеке отпущено ЛС, а также кассовый чек.

Пациент направляет в СМО для оплаты погашенный бланк рецепта, по которому было получено ЛС, и кассовый чек. Копии погашенного бланка рецепта и кассового чека остаются у пациента. Получив документы от пациента, СМО проверяет наличие отпущенного ЛС в Перечне ЖНВЛП и соответствие оплаченной пациентом стоимости ЛС цене, зарегистрированной в установленном порядке (региональный реестр цен на ЖНВЛП).

После проверки СМО частично компенсирует расходы пациента на оплату ЛС (производит страховую выплату в соответствие с референтной ценой возмещения). Стоимость отпущенных препаратов, не включенных в Перечень ЖНВЛП, не возмещается. Стоимость ЛС, включенных в Перечень ЖНВЛП, но отпущенных по цене, превышающей установленную, возмещается застрахованному по установленной цене (референтная цена возмещения является монетарным выражением лимита ответственности СМО).

Аптека с установленной периодичностью направляет в СМО перечень отпущенных ЛС для ретроспективной оценки качества медикаментозного лечения застрахованных. При отпуске пациенту более дорогого аналога компенсация осуществляется по цене выписанного препарата. В случае отпуска более дешевого аналога компенсация осуществляется по цене этого ЛС.

Для функционирования всех вышеописанных моделей лекарственного обеспечения на амбулаторнополиклиническом уровне в системе ОМС в качестве основы для программы лекарственного обеспечения используется Перечень ЖНВЛП, разрабатываемый Министерством здравоохранения РФ и утверждаемый Правительством РФ.

На основании Перечня ЖНВЛП орган исполнительной власти субъекта РФ разрабатывает региональный перечень и определяет с учетом величины оптовых и розничных торговых надбавок, утвержденных в установленном порядке, предельные отпускные цены на ЛС, вошедшие в региональный перечень.

При этом номенклатура ЛС, вошедших в региональный Перечень ЖНВЛП, не может быть меньше номенклатуры ЛС Перечня ЖНВЛП, утвержденного правительством РФ. Утвержденный органом исполнительной власти субъекта РФ региональный реестр цен на ЖНВЛП доводится до всех участников программы лекарственного обеспечения на амбулаторно-поликлиническом уровне в системе ОМС субъекта РФ (ТФОМС, страховые медицинские организации, ЛПУ, оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь застрахованным, аптеки, осуществляющие отпуск ЛС населению).

ТФОМС с учетом регионального реестра цен на ЖНВЛП и других данных проводит расчет лекарственной составляющей в нормативе финансирования единицы объема амбулаторнополиклинической помощи и подушевом нормативе финансирования программы ОМС и представляет в виде соответствующих предложений к проекту территориальной программы государственных гарантий органу исполнительной власти субъекта РФ. После утверждения территориальная программа государственных гарантий публикуется в открытой печати.

Достоинства и недостатки моделей

Для того чтобы оценить недостатки и преимущества предлагаемых моделей лекарственного обеспечения на амбулаторно-поликлиническом уровне в системе ОМС, необходимо учесть следующее:

• насколько предлагаемые модели просты и удобны для застрахованного;
• существует ли возможность включения противозатратных механизмов при выписке медикаментов;
• как обеспечивается возможность контроля качества медикаментозного лечения; 
• возможность контроля отпуска ЛС; 
• насколько просты организационная и технологическая реализации.

Если оценивать модели по этой сумме критериев, то видно, что из предложенных моделей менее удобной для застрахованных представляется модель 4, в которой пациент оплачивает в аптеке полную стоимость ЛС, а затем должен активно взаимодействовать со страховой медицинской организацией, направляя ей обслуженные рецепты и кассовые чеки с целью получения полагающейся компенсации (страховой выплаты).

Для других моделей участие пациента ограничивается оплатой в аптеке установленной доли стоимости препаратов (франшизы). Противозатратные механизмы лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении в системе ОМС предполагают заинтересованность медицинских учреждений в выписке эффективных ЛС, обеспечивающих более низкую стоимость курсового лечения, а также в предупреждении стремления аптек к отпуску наиболее дорогих препаратов из выписанных.

В первом случае противозатратные механизмы представляют собой совокупность решений, стимулирующих, например, выписку дженериков или отечественных препаратов. Мотивирование медицинских учреждений к такой выписке заключается в сохранении за медицинским учреждением средств, сэкономленных из финансовых ресурсов, предназначенных для оплаты отпущенных лекарств.

Это возможно при финансировании медицинского учреждения по тарифам, содержащим лекарственную составляющую. Такая возможность может быть реализована в модели 3, опосредованно через вневедомственный контроль СМО в модели 2. В модели 1 и 4 этот механизм не включается, поскольку ТФОМС, как правило, не проводит экспертизы обоснованности назначений лекарственных препаратов в ЛПУ.

Предупреждение аптек к отпуску наиболее дорогих ЛС обеспечивается выпиской рецептов по конкретному ТН лекарства (а не по МНН), что не позволит аптеке произвольно осуществлять замену выписанного препарата на его более дорогой аналог, хотя и относящийся к тому же МНН: по указанному параметру равнозначный.

Возможности контроля качества медикаментозного лечения заключаются в сопоставлении назначенной медикаментозной терапии со стандартами медицинской помощи (клиническими рекомендациями) в рамках действующего законодательства, регламентирующего экспертную деятельность, что может быть реализовано в полном объеме во 2−4-й моделях и в ограниченном объеме — в 1-й модели.

Контроль отпуска ЛС позволяет не только выявить возможные нарушения и ошибки в оформлении реестров и счетов аптек, предъявляемых к оплате (что может предупредить нерациональное расходование финансовых ресурсов), но и проверить получение больными именно тех лекарств, которые выписаны врачом, это равнозначно предусмотрено во всех моделях.

Такой критерий, как организационная и технологическая простота реализации, подразумевает возможность максимального использования сложившихся в ОМС организационной и информационной инфраструктур, минимизацию дополнительных функций и взаимодействий для субъектов лекарственного обеспечения на амбулаторно-поликлиническом уровне, наличие кадровых ресурсов для экспертизы качества медикаментозного лечения больных в системе ОМС.

Суммарные результаты анализа критериев оценки моделей представлены в таблице. Из приведенной таблицы следует, что наибольшее число позитивных элементов имеется в моделях 2 и 3. Если удобство для застрахованных и возможность контроля качества медикаментозного лечения в этих моделях можно оценить как одинаковые, то возможность реализации противозатратных механизмов выше в модели 3, что обеспечивается мотивацией медицинского учреждения к выписке более эффективных с точки зрения фармакоэкономики ЛС.

В организационном и технологическом плане реализация модели 2 может быть несколько более предпочтительна, чем модели 3, так как в последнем случае медицинскому учреждению необходимо выполнять несвойственные ему в настоящее время функции, связанные с контролем отпуска аптеками ЛС и оплатой отпущенных пациентам препаратов, что потребует дополнительных расходов.

Хотя и в СМО дополнительные функции также придется возлагать на экспертов, что может потребовать увеличения затрат. Таким образом, оценивая общий потенциал моделей с точки зрения критериев отбора, можно говорить о сравнительной предпочтительности организации лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении застрахованных в системе ОМС по модели 2 или модели 3.

Вместе с тем при выборе модели 2 следует учитывать необходимость усиления мотивации медицинских учреждений к активному участию в осуществлении противозатратных мер при назначении медикаментозного лечения.

Поскольку мотивация медицинских учреждений определяется особенностями их финансирования, механизм мотивации должен быть реализован с помощью выбора оптимального способа оплаты медицинских услуг, ориентированного на качество медикаментозного лечения, и отражен в договоре на предоставление медицинской помощи по ОМС, заключаемом со страховой медицинской организацией. Решение этой задачи позволяет обеспечить преимущества модели 3 перед моделью 2 и выводит ее в лидеры с точки зрения итоговой оценки потенциала рассматриваемых моделей.

Общие риски реализации моделей и возможности их купирования

Реализация любой модели связана с определенными рисками, основными из них являются:

1. Недостаточная финансовая сбалансированность. Федеральные и региональные власти должны быть способны финансировать свои обязательства в предусмотренном моделью объеме.
2. Непонимание участниками процесса. Все участники (врач, провизор, оптовик, пациент) должны быть в состоянии понять систему, желать и быть способными действовать в ее рамках.
3. Недостаточная обеспеченность правовыми механизмами. Система должна быть доступна для государственного наблюдения и контроля и построена таким образом, чтобы было трудно уклониться от ее реализации, а также ее исказить.
4. Отсутствие стимулов для исполнения. Помимо штрафов и санкций, система должна включать в себя стимулы для поощрения соблюдения установленных правил и рационального использования лекарств.
5. Дополнительные трудности в реализации. Очевидно, что невозможно разработать систему возмещения, полностью удовлетворяющую все заинтересованные звенья. Всегда найдется тот участник, интересы которого не будут учтены в полной мере.

Опыт внедрения организационных моделей, аналогичных рассмотренным выше, в России уже был. Несмотря на ограниченность контингента населения, которое включалось в эти пилотные внедрения, модели позволили более четко высветить некоторые позитивные последствия и выявить важные барьеры для внедрения системы ОЛС в будущем.

Первый пилотный проект так называемого «лекарственного страхования» был запущен с начала 1996 г. в Южном, Центральном и Зеленоградском административных округах Москвы. Введение системы позволило уже в первые месяцы существенно упорядочить льготный отпуск лекарств и расходы бюджета.

В ходе проекта была актуализирована база данных о потребностях в лекарственном обеспечении 3,5 млн жителей Москвы, относящихся к льготным группам населения, а также налажено регулярное утверждение перечня ЛС и изделий медицинской техники, отпускаемых по льготным рецептам, основанное на данных о реальном потреблении лекарств населением. Однако риски, характерные для любой системы страхования, заставили прекратить эксперимент.

В их числе: экономические проблемы в стране и серьезный дефицит финансирования здравоохранения; отсутствие системы ценового регулирования и ограничений в перечне ЛС, отпускаемых в рамках эксперимента; отсутствие соплатежей пациентов, приводящее к эскалации расходов; асимметрия процессов в системе.

После Москвы в период до 1999 г. аналогичные системы информационной поддержки льготного лекарственного обеспечения силами страховых компаний внедряли еще ряд регионов. Экономия, которая получалась при организационной упорядоченности льготного отпуска, достигала 25% в первые же годы реализации моделей.

В последние несколько лет в ряде российских регионов были запущены пилотные проекты по повышению доступности лекарственных препаратов при лечении ряда нозологий у отдельных категорий граждан, не имеющих законодательно установленных льгот на лекарственное обеспечение (в частности, Кировская и Омская области).

Наше вероятное «завтра»

По моему мнению, главным барьером на пути внедрения системы лекарственного страхования является политическая неготовность к этому, подпитываемая негативным опытом внедрения системы льготного лекарственного обеспечения в рамках ФЗ-178 (ОНЛС) с правом выхода из страховой модели вместе с деньгами на ее обеспечение.

Кроме того, отсутствуют свежие серьезные аналитические работы с расчетами, наши расчеты 2012 года уже устарели, что порождает справедливые опасения финансирующих структур. И мы пока не осознаем в должной мере, что вложение средств именно в амбулаторное звено ведет к реальному и очень существенному переформатированию в оптимальную сторону остальных социальных затрат.

Однако в необходимости перехода к страховым принципам лекарственного обеспечения сомневаться не приходится — эта форма социального страхования в том или ином виде широко применяется в тех государствах, где вопросы доступности лекарственной помощи являются приоритетом государственной политики.

С внедрением лекарственного страхования мы вполне можем повысить эффективность нашей медицины в самое ближайшее время, что увеличит вероятность достижения амбициозных целей Указа Президента.

Огромным плюсом введения системы лекарственного страхования станет рост своевременного обращения больных за медицинской помощью и, как следствие, улучшение показателей здоровья и продолжительности жизни, уменьшение хронизации и инвалидизации, снижение уровня самолечения, а также удовлетворенность граждан решением одной из острейших социальных проблем — проблемы доступности лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении.

Поэтому мне представляется, что не нужно ждать годы, прежде чем решиться на внедрение этой системы, — расчеты необходимого финансирования вполне можно провести достаточно быстро.

Окончательный выбор в пользу той или иной модели лекарственного страхования может осуществить каждый регион самостоятельно, или этот выбор может быть сделан централизованно, в зависимости от экономических реалий, которые будут существовать в момент принятия решения. Главное, это решение наконец-то должно быть принято.

Источник: журнал «Ремедиум», 2019, № 4, С. 6–16. 
DOI: https://doi.org/10.21518/1561–5936–2019–04-6-16