Поражение вульвы: дифференцированный подход к диагностике и терапии

doi.org/10.21145/2686−8113−2020−2−22−27
Vulva lesion: a differentiated approach to diagnosis and therapy
Borovkova E. I

Анатомически вульва включает преддверие влагалища, малые и большие половые губы и лобок. Преддверие влагалища ограничено спереди наружной поверхностью девственной плевы и уздечкой клитора, сзади — задней спайкой, по бокам — линией Харта (граница между неороговевающим плоским эпителием преддверия влагалища и ороговевающим эпителием вульвы). Большинство заболеваний вульвы сопровождаются болевыми ощущениями. 

Острая боль характеризуется внезапностью появления и обычно сопровождается типичными признаками воспаления (покраснение, боль, отек, повышение локально температуры). На фоне лечения отмечается выздоровление в течение трех месяцев от момента воздействия повреждающего фактора.

Острая боль обычно усиливается в ночное время. При хроническом течении боль сохраняется более 3−6 месяцев и зачастую не имеет явной основы. Такое состояние получило название «болезни per se», что переводится как «болезнь как таковая». Для хронической боли, не имеющей структурной причины, характерно ее стихание или исчезновение в ночное время.

В таблице 1 обобщены основные причины острой и хронической вульварной боли. Общими характеристиками острой боли являются наличие очага поражения, продолжительность до трех месяцев, быстрый эффект от лечения и полное излечение после восстановления ткани.

Хроническая боль часто не имеет точных границ и может распространяться (проецироваться) на соседние области, длится более 3−6 месяцев, а после разрешения воспаления или заживления травмы болевые ощущения сохраняются. Для идентификации причины болевого синдрома необходимо прежде всего исключить:

•  инфекции (грибковое поражение, вирус простого герпеса);
•  воспаление (склерозирующий лихен, нейродермит);
•  неоплазии (болезнь Педжета, плоскоклеточная карцинома);
•  неврологию (постгерпетическая невралгия, нейрома, сдавление нервных окончаний);
•  травму (эпизиотомия, перинеотомия, тупые ранения);
•  ятрогению (послеоперационные осложнения, химиотерапия, радиотерапия);
•  дефицит гормонов (генитоуринарный синдром).

При отсутствии явных причин боли ставится диагноз вульводинии. Вульводиния — это болевые ощущения в вульве, не связанные с какими-либо макроскопическими изменениями. В основе формирования болевых ощущений лежит гиперактивность тучных клеток.

Образующиеся этими клетками ферменты (триптаза и гепариназа), проникая в подслизистый слой эпителия, индуцируют стимулы в центральной нервной системе (ЦНС), и пациентка ощущает «жжение» и «горение». Данные ощущения усиливаются при проведении быстрого теста с ватным тампоном (Q-test).

В связи с тем, что патогенез болевых ощущений при вульводинии не связан с избытком провоспалительных цитокинов, применение нестероидных противовоспалительных средств неэффективно. В ситуациях, когда вульводиния усиливается в предменструальный период, уменьшение количества менструаций в году (за счет назначения КОК или ВМС с левоноргестрелом) может быть эффективным.

Однако необходимо учитывать, что на фоне низкодозированных оральных контрацептивов (этинилэстрадиол 20 мкг) вульводиния и диспареуния могут усиливаться в связи с локальным дефицитом эстрогенов и сухостью слизистых.

В ряде случаев диспареуния впервые манифестирует на фоне применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и бывает связана со снижением эндогенной продукции тестостерона (в яичниках), изменением микробиоценоза влагалища (с преобладанием условнопатогенных бактерий) и повышением активности грибковой флоры. Для постановки диагноза необходимо тщательно собрать анамнез заболевания.

В таблице 2 представлены основные моменты, требующие уточнения. С терапевтической целью могут быть рекомендованы следующие манипуляции:

1. Два раза в день сидячие ванночки с теплой водой.
2. При ощущении жжения в области вульвы — холодная грелка или измельченный лед в ткани — кратковременные компрессы.
3. При половой жизни — использование любрикантов (монтавит гель).
4. Не ездить на велосипеде и верхом на лошади.
5. Использовать хлопчатобумажное нижнее белье.
6. Исключить из диеты продукты, увеличивающие кислотность мочи и концентрацию оксалатов в ней (томаты, алкоголь, цитрусовые, шоколад, кофеин, сладости, специи).
7. Применение комбинированных оральных контрацептивов (для женщин репродуктивного возраста), локальных эстрогенов (эстрадиол крем 0,1% 1 раз в сутки 4 недели) или тестостерона (2% крем тестостерона пропионата) для пациенток менопаузального возраста.
8. Применение биологической добавки DHEA 10−25 мг в сутки в периоде менопаузального перехода и постменопаузе.
9. Альфа-липоевая кислота 600 мг/ сутки и пальмитоилэтаноламид (РЕА, подавляет активность тучных клеток) 400 мг/сутки длительно купируют нейровоспалительные процессы.
10. При диспареунии может использоваться 2% лидокаин крем (гель, спрей) за 10−15 минут до полового акта.
11. Фармакотерапия: габапентен перорально (антикольвунсант, при центральном генезе вульводинии) 300−3600 мг или 2−4−6% крем местно.
12. Прегабалин (используется для купирования постгерпетической боли) 50 мг внутрь на ночь 3 дня, далее по 50 мг 2 раза в сутки 3 дня, далее 50 мг 3 раза в сутки.
13. Венлафаксин (трициклический антидепрессант) 37,5 мг 2 раза в сутки с увеличением дозы на 37,5 мг каждые 4 дня до максимальной дозы 375 мг/сутки.
14. Амитриптилин (трициклический антидепрессант) по 1 (2 мг) капле в сутки на ночь или по 1/5 таблетки (1 таблетка 10 мг) в сутки, увеличивать дозу на 5 мг каждые 3−7 дней до 30−60 мг в сутки.

Назначение КОК при вульводинии должно проводиться с осторожностью, так как ряд из них может усиливать выраженность болевых ощущений. На фоне естественного цикла вульводиния обычно усиливается в секреторную фазу цикла. Это связано с воздействием прогестерона на слизистые оболочки и задержкой жидкости в тканях. Применение КОК с сильными гестагенами может приводить к усилению болей.

Поражения вульвы красного цвета

При выявлении окрашенных в красный цвет образований дифференциальный поиск проводится между грибковой инфекцией и дерматитами (таблица 3).

Кандидозный вульвовагинит. Заболевание клинически многообразно и характеризуется появлением ярко-красных, иногда эрозированных пятен и бляшек, локализованных на различных участках вульвы.

В тяжелых случаях может быть задействована перианальная зона и верхняя треть внутренней поверхности бедра. Иногда поверх пятен формируются небольшие (1−2 мм) пустулы, а по периферии — красные, желтые или белые папулы или пустулы. Пустулы легко вскрываются, оставляя небольшие эрозии с шелушением.

При вовлечении в воспалительный процесс складок кожи и слизистых могут появляться линейные трещины. Диагностика заболевания основывается на характерной клинической картине и положительном результате теста с гидроксидом калия (KOH) на мицелий и споры грибка. В настоящее время выделяют неосложненный и осложненный рецидивирующий характер течения кандидозной инфекции.

Для неосложненного кандидозного вульвовагинита характерны:

•  единичные, нечастые эпизоды (d3 эпизодов в год);
•  легкое течение;
•  инфицирование Candida albicans;
• заболевание соматически здоровых и небеременных женщин.

В таблице 4 представлены варианты местной и системной терапии при неосложненном течении болезни.

При частоте рецидивов кандидозной инфекции более четырех раз в год и развитии заболевания у пациенток с сахарным диабетом, ожирением или на фоне беременности ставится диагноз осложненного кандидозного вульвовагинита и лечебная тактика определяется с учетом типа возбудителя.

Терапия рецидивирующего вульвовагинита проводится и системно, и местно, а длительность лечения определяется частотой рецидивов и эффективностью проводимого лечения. Дополнительное обследование должно включать исключение ВИЧ-инфекции, железодефицитной анемии и сахарного диабета.

Атопический дерматит (экзема) — это хроническое экзематозное воспаление неясной этиологии. Он характеризуется появлением красных образований с плохо очерченными краями, экскорифицированных или лихенизированных бляшек, преимущественно расположенных на наружной поверхности малых половых губ.

Преобладающим симптомом является сильный зуд, приводящий к расчесам и царапинам, которые еще больше усиливают дискомфорт и вызывают болевые ощущения. Диагноз атопического дерматита основывается на клинических признаках, данных мазка-отпечатка или биопсии с идентификацией аллергена или исключением дерматоза. Примерно у 70% пациентов сопутствующим заболеванием является сезонная лихорадка или бронхиальная астма. При остро возникшем зуде необходимо дифференцировать заболевание с контактным аллергическим дерматитом, а при его длительности более двух недель — с псориазом.

Лечебные мероприятия носят симптоматический характер и включают:

1. Увлажняющие кремы после душа (Keri, Nutraderm, Nutraplus), гипоаллергенное мыло (Dove, Keri, Lowella).
2. Бетаметазон 0,1% (Валисон) 2−3 раза в день 2 недели, с постепенной отменой или переходом на более слабый триамцинолон 0,1% (Кеналог).
3. При тяжелом течении — 0,1% мазь такролимуса (Протопик).
4. Для быстрого купирования зуда — Преднизолон 20−40 мг в сутки 7−10 дней или антигистаминные средства.

Лихен хронический (нейродермит) — это хроническое экзематозное воспаление, сопровождающееся расчесами и трещинами с утолщением кожи. Характеризуется акантозом эпителия и воспалительной инфильтрацией поверхностного слоя дермы. Клинические проявления очень схожи с атопическим дерматитом, за исключением того, что бляшки могут быть более красными или красно-коричневыми.

Под воздействием влаги утолщенный красный эпидермис белеет. Диагностика заболевания основана на клинических признаках, биопсия проводится редко. Гистологически характерен акантоз эпителия и воспалительная инфильтрация поверхностного слоя дермы.

Терапия носит симптоматический характер и включает:

1. Мази с кортикостероидами слабого действия: триамцинолон 0,1% (Кеналог), средне-сильного бетаметазон 0,1% (Валисон) 2−3 раза в день 2 недели, с постепенной отменой или переходом на триамцинолон 0,1%.
2. Кортикостероид сильного действия мазь клобетазол (Дермовейт) 2 раза в день до улучшения, с переходом на Кеналог.
3. В тяжелых случаях — инъекция триамцинолона (Кеналога-10) в очаг нейродермита.
4. Пимекролимус (Элидел) — 1% крем 2 раза в сутки длительно.

Аллергический контактный дерматит. Большинство аллергических контактных дерматитов вульвы развиваются после использования лекарств или косметических средств. Клинически он проявляется красными, шелушащимися пятнами и бляшками с четкими границами, сходными с таковыми при атопическом дерматите. Возможно образование большого количества мелких пузырьков и булл.

Воспаление, которое локально присутствует при аллергическом контактном дерматите, может вызывать эритему и отек вульвы. Клинические симптомы неспецифичны и проявляются умеренным зудом, чувством жара в пораженной области и появлением царапин. Комбинация таких признаков, как эритема, образование чешуек, эрозии, корки, и данные об использовании местных препаратов позволяют поставить диагноз.

Подтверждением его правильности является исчезновение всех клинических проявлений в течение десяти дней после прекращения воздействия провоцирующих факторов.

Неаллергический контактный дерматит. Самой распространенной причиной этого заболевания является чрезмерная гигиена. В результате сухости формируются микротрещины. Недержание мочи и использование прокладок являются самостоятельной причиной дерматита, а местное наложение имиквимода или фторурацила приводит к образованию эрозии, красных пятен и бляшек.

Применение жидкого азота (для генитальных бородавок), кантаридина (для контагиозного моллюска), би- или трихлоруксусной кислоты (для генитальных бородавок) почти всегда приводит к появлению волдырей, которые лопаются, оставляя круговые эрозии и даже язвы, с приподнятой тканью по периферии.

Клинически обнаруживаются красные пятна и бляшки, похожие на другие экзематозные заболевания. Отличительной чертой является выраженная эритема и ее коричнево-красный цвет. Сильный зуд и появление царапин менее характерны.

Диагностика неаллергического контактного дерматита основана на данных о чрезмерной гигиене, избытке влаги в зоне поражения, применении химических веществ (неразбавленный отбеливатель, сильные детергенты, спирт) или каустических препаратов (подофиллин, фторурацил, имиквимод, би- или трихлоруксусная кислота).

Терапия симптоматическая и включает устранение провоцирующих факторов, использование увлажняющих кремов после душа (Keri, Nutraderm, Nutraplus), гипоаллергенного мыла (Dove, Keri, Lowella), триамцинолона 0,1% (Кеналог) 2−3 раза в день 2 недели и антигистаминных средств.

Красный плоский лишай — это хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, реже поражающее ногти и волосы, типичными элементами которого являются лихеноидные папулы.

Причина возникновения заболевания неизвестна, оно отнесено к аутоиммунным процессам, при которых экспрессия не идентифицированного до настоящего времени антигена кератиноцитами базального слоя приводит к активации и миграции в кожу Т-лимфоцитов с формированием иммунного ответа и воспалительной реакции.

Красный плоский лишай может поражать различные области, но преимущественно локализован в аногенитальной. Наиболее распространенным является эрозивный лишай, реже заболевание проявляется в виде резко очерченных папул с плоским верхом и/или бляшек красного или желтого цвета.

При поражении вульвы очаги чаще локализованы на коже больших половых губ, слизистые в патологический процесс не вовлекаются. Очень характерны экстрагенитальные очаги красного плоского лишая в виде кружевной сети тонких (<1 мм) белых или серых линий, которые обнаруживаются на щечных поверхностях рта.

Терапия симптоматическая и включает 0,1% мазь бетаметазона 2 раза в сутки или 0,05% мазь клобетазона 2 раза в сутки, свечи с 25 мг гидрокортизона во влагалище ежедневно, 0,1% крем бетаметазона 2 недели, такролимус 0,03−0,1% мазь. Системная терапия — преднизолон 40−60 мг внутрь 1 раз в сутки (длительность определяется эффектом), метотрексат 5−10 мг в неделю и циклоспорин 4−5 мг\кг\сутки 3−4 месяца.

Плазмоклеточный вульвит — это хроническое воспаление преддверия влагалища и малых половых губ, для которого характерна гиперемия и «бархатистость» поверхности. Причина заболевания не установлена. Клинически оно проявляется болью и зудом, локализованными в преддверии влагалища и связанными с появлением красноватых бляшек, легко травмируемых с формированием длительно незаживающих эрозий.

Диагноз устанавливается только на основании гистологического исследования при наличии в материале инфильтрации плазматическими клетками. Терапия симптоматическая и основана на применении кортикостероидных мазей (0,1% мазь бетаметазона), поверхностной лазерной деструкции эпителия и гиалуроновой кислоты.

Эрозивные поражения вульвы

В таблице 5 представлены заболевания, проявляющиеся образованием эрозий.

Генитальный герпес. Первичный эпизод заболевания начинается с появления везикул и эрозий, обычно сопровождаясь общим недомоганием, лихорадкой и дизурией (рисунок). При рецидивах генитального герпеса образуется от 5 до 15 маленьких (от 1 до 5 мм) пузырьков, содержащих прозрачную или слегка желтоватую жидкость.

Они бывают сгруппированы на площади 2−5 см. Везикулы быстро вскрываются, образуя неглубокие, хорошо очерченные круглые эрозии на коже и слизистых вульвы. В случае первичного эпизода генитального герпеса длительность терапии должна составлять 7−10 дней.

Могут быть назначены:

• Ацикловир 200 мг внутрь 5 раз или 400 мг внутрь 3 раза в день 7−10 дней;
• Валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в день 7−10 дней;
• Фамцикловир 250 мг внутрь 3 раза в день 7−10 дней.

При рецидиве генитального герпеса длительность терапии составляет пять дней:

• Ацикловир 200 мг внутрь 5 раз или 400 мг внутрь 3 раза в день 5 дней;
• Валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в день 5 дней или 1,0 г внутрь 2 раза в день 1 день;
• Фамцикловир 150 мг внутрь 2 раза в день 5 дней или 1,0 г 2 раза в сутки внутрь 1 день.

Короткий курс лечения проводится для профилактики рецидивов, когда есть информация о взаимосвязи между
событиями:

• Ацикловир 800 мг внутрь 3 раза в день 2 дня;
• Фамцикловир 1,0 г внутрь 2 раза в день 1 день;
• Валацикловир 500 мг 2 раза в день внутрь 3 дня.

Супрессивная терапия — показана пациенткам с частотой рецидивов более шести в год. Длительность лечения определяется индивидуально:

• Ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в день;
• Валацикловир 500 мг внутрь 1 раз в день;
• Фамцикловир 250 мг внутрь 2 раза в день.

Во время беременности возможно применение Ацикловира, он безопасен уже с первого триместра:

•  Ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в день 7−10 дней;
•  Ацикловир 400 мг внутрь 3 раза в день 7−10 дней.

Дифференциальная диагностика отека вульвы

В таблице 6 представлены заболевания, проявляющиеся отеком вульвы.

Дифференциальная диагностика белых пятен и образований вульвы белого цвета

В таблице 7 представлены заболевания, проявляющиеся появлением белых пятен.

Склерозирующий лихен. Это хроническое воспалительное заболевание кожи с истончением эпидермиса (папиросная бумага) и изменениями дермы. Этиология неизвестна. Предрасполагающими факторами являются аутоиммунные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз), витилиго, травмы, инфекции (ВПЧ, бактериальный вагиноз) и гипоэстрогения.

Клинически проявляется выраженным зудом, болью, диспареунией, болью при дефекации, изъязвлениями, появлением симметричных участков депигментации и истончения. Первыми проявлениями склероатрофического лихена являются белые пятна, которые трудно дифференцировать от витилиго и поствоспалительной гипопигментации.

Однако при внимательном осмотре на пораженных участках визуализируются заломы (сморщивание по типу «папиросной бумаги»). Эти ранние очаги наиболее заметны на половых губах и ткани промежности, создавая форму восьмерки. Заболевание может быть односторонним или двусторонним симметричным.

В ряде случаев основными проявлениями болезни являются лихенификация и гиперкератоз. По мере прогрессирования заболевания пораженные ткани становятся более утолщенными и белыми. Постепенно нарушается анатомия малых половых губ, они могут полностью сгладиться и срастить над клитором. Утолщение клитора часто приводит к частичному или полному его защемлению.

Диагноз склероатрофического лихена ставится клинически, но всегда необходимо проводить биопсию для исключения плоскоклеточной карциномы.

Терапия носит симптоматический характер:

1. Кортикостероид сильного действия мазь/крем клобетазола пропионат (Дермовейт) 0,05% до 12 недель (4 недели — на ночь; 4 недели — на ночь через день; 4 недели — 2 раза в неделю).
2. Мометазона фуроат 0,1% крем (1 раз в сутки 5 дней в неделю 4 недели, далее через день 4 недели, далее 2 раза в неделю 4 недели) и бетаметазон 0,1% мазь (Валисон) 2 раза в день 2−3 недели, с постепенной отменой или переходом на более слабый триамцинолон 0,1%(Кеналог).
3. Пимекролимус (Элидел) — 1% крем (селективный ингибитор цитокинов тучных клеток) 2 раза в сутки длительно.
4. Эстрогены местно длительно; тестостерон крем (2% крем тестостерона пропионата) в течение трех месяцев.
5. Биологическая добавка DHEA 10−25 мг в сутки длительно (для женщин в периоде менопаузального перехода и в постменопаузе).
6. Фотодинамическая терапия.
7. Лазеровапоризация.
8. Гиалуроновая кислота (цикатридин, инъекции), вагинальные дилятаторы.