Коммуникативные навыки общения с пациентами

Дефицит времени — большая проблема для многих медицинских специалистов. Из-за него в профессиональной среде возникает не только дополнительный стресс, но часто происходят искажение и неэффективное общение и с пациентами, и с коллегами. 

От действий, которые продиктованы нашим намерением ускорить согласованность взаимодействия или выполнение консультации (медицинской процедуры). При этом страдают не только результат сотрудничества или контакт с пациентом, доверие и удовлетворенность, но и израсходованное на общение время — то самое, которое мы пытаемся сэкономить. Оно может увеличиваться и тому есть множество примеров.

Торопливость в сборе анамнеза приводит к тому, что невысказанные пациентом идеи или вопросы прозвучат в конце и затянут последний этап консультации. Торопливость в попытках переубеждения коллеги, который в чем-то заблуждается, приводит к эскалации эмоций и удлинению времени согласования этапов взаимодействия за счет конфликта.

Торопливость в предоставлении информации приводит к низкому пониманию ее коллегами (пациентом) и необходимости все повторять по несколько раз. Во всех тех навыках, которые позволяют этого избежать, кроется общая тенденция: стоит вложиться в моменте, чтобы сэкономить позднее. Стоит в определенные моменты замедлиться, чтобы в итоге быстрее приехать.

Festina lente — спеши не торопясь. Один из примеров этого принципа: врач УЗИ рассказала, как начинаются ее консультации. Пациентка заходит, ложится, освобождает живот. После этого доктор ей представляется, спрашивает имя и объясняет, что будет происходить. То есть пациент первый раз контактирует с врачом из положения лежа, что большинству людей некомфортно и сильно мешает контакту.

Посадить пациента сначала на стул и в таком положении познакомиться и коротко поговорить перед началом исследования — это, конечно, дополнительное время. Минуты три. Зато, вложившись в установление контакта, вы приобретаете более спокойного и вследствие этого активного пациента, который охотнее рассказывает, задает вопросы и говорит, когда что-то непонятно, экономя то время, которое иначе
было бы потрачено в конце — на повторение, дополнительные вопросы и споры, или даже после консультации — на повторные визиты, звонки или жалобы.

Во многих странах врачи учатся навыкам общения с пациентами еще в университетах: сообщать диагноз, говорить о прогнозах, планировать лечение вместе с больными и реагировать на их тревожные мысли. В российской системе медобразования этому не учат, и на проблемы в общении до последнего времени не обращали внимания.

Совершенствуя навыки общения с пациентами, медицинские специалисты могут за более короткий диапазон времени расспрашивать, договариваться, объяснять, структурировать, строить долгосрочные отношения, добиваться клинических результатов.

По наблюдениям Анны, проблемы, которые часто возникают между российскими медработниками и пациентами, возникают и на уровне навыков, и на уровне этических установок на этапе профессионального самоопределения.

Показателен пример, когда на курсах врач спрашивает, как ему себя вести, если подросток задает вопрос: «Неужели я умираю? Я чувствую себя хуже и хуже». Я начинаю проговаривать технику ответа, и тут доктор говорит: «Ему нужно сказать правду?!».

Выясняется, что вопрос не в том, как говорить о прогнозе заболевания с подростком, а говорить ли ему правду вообще, нужно ли его обманывать или уводить от темы. Это проявление устойчивого патернализма, то есть высокомерного отношения к другому, что очень часто проявляется и в педиатрии, и в хирургии. Не врач и пациент принимают решение вместе, а «я — врач, лучше знаю, что тебе, пациенту, надо».

Не редкость в медицинской среде и удивительна проблема косноязычия, которую, конечно, необходимо решать еще в детском возрасте. Умение формулировать свою мысль — это навык, который должен развиваться с детства. Дело в том, что западная система образования выстроена так, чтобы научить человека излагать свои мысли. Школьники, студенты постоянно пишут эссе, где нужно высказать тезис, доказать его и сделать вывод.

У нас, к сожалению, система образования дефицитна в этом плане. На уровне отсутствия эффективных коммуникативных навыков первоочередная трудность — это медицинские специалисты, которые технически не умеют слушать пациента. Вероятно, это связано с врачебным мышлением. Врач не выдерживает пауз и иногда не выслушивает пациента до конца.

И это очень большая проблема, потому что пациент не озвучивает все, что его беспокоит, а это может быть важно при постановке диагноза и назначении лечения. Дело в том, что наш мозг привык решать врачебные задачи, он слишком сосредоточен на медицине. Если к врачу придет хромой человек и говорит о болях в голове, врач сразу думает, что ему делать.

Но у него на приеме не нога и голова, а человек, рассказывающий о своих мыслях, страхах и переживаниях. Мозг врача это фильтрует. И исследования подтверждают, что врачи часто не замечают проявления индивидуальности пациента на консультациях.

Не менее значимо в развитии коммуникативных навыков медицинских специалистов побороть свой страх оказаться в тупике в рассуждениях: «Если я узнаю, что думает пациент о своем заболевании, и его мысль окажется неверной, я не буду знать, что ему сказать». Врачи не знают, как реагировать на эмоции, например, на плач или на агрессию.

У них нет инструмента справляться с этим, потому что в университете не научили. И поэтому эмоции они игнорируют, чтобы человек почувствовал, что не надо здесь плакать, этому тут не место. Когда на приеме есть место только медицинским показаниям, врачу кажется, что он все контролирует.

Но очень многие задачи в медицине невозможно эффективно решить, если не поддержать пациента эмоционально. Тут обвинять врачей нельзя. Если этому никогда не учили, ты ведешь себя исходя из интуитивных выводов, а интуиция подсказывает — на приеме может быть только чистая медицина.

Весь медицинский мир рано или поздно обращается к обучению коммуникативным навыкам. Это не само собой разумеющееся. Также и с принятием мыслей пациента. В Калгари-Кембриджской модели этот навык рассматривается наравне со всеми. Врач должен научиться не только слышать страхи и тревоги пациента, но и принимать их без осуждения.

Задача врача— понять позицию пациента, отнестись к ней с уважением, если ты хочешь, чтобы пациент потом принял твою позицию. Нашему человеку невозможно усидеть на месте, если он столкнулся с «неправильным» мнением, ему тут же нужно доказать обратное, исцелить от этой неправильной мысли, а в западной культуре поведения больше толерантности и демократии.

Представьте, как обычно ведет себя врач, когда к нему приходит пациент и говорит: «Я боюсь делать прививки, от прививок бывает аутизм». Немедленно надо сказать, что человек не прав, заставить его думать, как думаешь ты. А пациент чувствует, что его мнение обесценилось. Он толком свою позицию не успел аргументировать, его уже переубеждают. Это не способствует доверию.

Современный пациент не будет слушать врача и уважать его только потому, что он врач. Врач легко теряет доверие, если пациент не чувствует уважение к себе как к личности. И пациент не создатель антипрививочного мифа, он не враг, он жертва, так как работал над своим мнением, что-то читал, но неправильно понял. Нужно выслушать его, проявить уважение к нему и его попыткам разобраться и потом предложить свое объяснение.

Можно работать с этой проблемой на курсах, моделируя ситуацию, когда симулированный пациент на приеме у педиатра выдает тираду в адрес прививок. Первая реакция врача — «драться».

Рассказывает Анна Сонькина-Дорман: «Я останавливаю диалог, прошу врача поделиться своими чувствами и спрашиваю: «Вы когда-нибудь вели себя так, что потом жалели? Если хотя бы раз в жизни вы исповедовали другое мнение и потом поняли, что заблуждались, вы в состоянии понять пациента». Обычно приходится долго копаться в личном опыте врача, пока, наконец, он не скажет: «Я по-человечески, конечно, могу понять». О том и речь — понять по-человечески, т. е. уважительно принять точку зрения другого человека. Правда, может возникнуть другая проблема — если медицинский специалист при объяснении пациенту что-то быстро проговорит, будет использовать термины, пациент может и не понять. На наших курсах мы учимся выстраивать объяснение исходя из индивидуальной потребности в информации пациента и его уровня знаний. Конечно, растет также вопрос, как научить межличностному общению «на равных», когда врачи даже между собой и с младшими работниками общаются, исходя из принципов патернализма.

Анна сформулировала ответ таким образом: «С точки зрения методологии мы знаем, что делать, и Школа «СоОбщение» этим занимается. Но мы не знаем, какой эффект дает такое первичное обучение и как долго он держится при возвращении человека в привычную среду. Это сложный организационный вопрос, который входит в более широкую тему «Как учить врачей в России», нужны системные инициативы и долгосрочные инвестиции, а не заявления, подобные таким: «пусть через два года все выпускники медицинских вузов сдают экзамены по навыкам общения», при этом даже не уточняя — по каким навыкам, как долго их учить, как будут оценивать результат.

По материалам интервью, записанного Дианой Карлинер pro-palliativ.ru/blog/ obshhenie-eto-tolko-chast-problemy/