Острые инфекции с сочетанным поражением дыхательной и пищеварительной систем: клинико-эпидемиологические особенности

По данным ВОЗ, ведущие места в структуре заболеваемости детского населения, как в России, так и во всем мире, занимают острые респираторные (ОРИ) и кишечные (ОКИ) инфекции. Согласно данным, приведенным в Государственном отчете о состоянии санитарно-эпидемического благополучия населения Российской Федерации, в 2016 году показатель заболеваемости ОРИ составил 21 658,3 на 100 тыс., ОКИ неустановленной этиологии — 364,88 на 100 тыс. населения, что незначительно отличается от данных последних десяти лет. 

Максимальная заболеваемость ОРИ наблюдалась в возрастных группах 1−2 года — 120 694,5 и 3−6 лет — 117 761,1 на 100 тыс., это почти в 6 раз выше показателя для населения в целом. В последнее время все большее внимание привлекают «респираторные» вирусы, вызывающие также и симптомы поражения пищеварительной системы, прежде всего рвоту и диарею.

Ведущими синдромами ОРИ являются катаральный и гипертермический, вместе с тем нередко к традиционной клинической картине присоединяются симптомы поражения пищеварительной системы в виде абдоминальных болей, диспепсии и диареи. Это может быть обусловлено несколькими причинами: особенностями возбудителя, сочетанным инфицированием возбудителями, тропными к дыхательной системе и желудочно-кишечному тракту, а также побочным действием лекарственных средств, используемых в терапии ОРИ.

Для обозначения инфекций, протекающих со смешанной клинической картиной, предложен термин инфекции с сочетанным поражением дыхательной и пищеварительной систем (СПДПС). Например, в 2005 г. был описан бокавирус (семейство Parvoviridae), который вызывает преимущественно поражения респираторного тракта, но в трети случаев к ним присоединяются диспепсический и диарейный синдромы.

При метапневмовирусной инфекции наряду с респираторными симптомами в 19% случаев развивается диарея, в 16% - рвота. Анализ спорадических и эпидемических случаев гриппа показывает, что, несмотря на то, что при этом заболевании на первый план выходит лихорадочный и интоксикационный синдромы, кишечные проявления встречаются в зависимости от генотипа возбудителя с частотой от 30 до 50%.

Одним из «новых» вирусных агентов, вызывающих ОРИ у человека, является коронавирус. Клинические проявления при коронавирусной инфекции разнообразны и чаще включают поражение верхних отделов респираторного тракта с развитием ринита, фарингита, острого бронхита. При коронавирусной инфекции также может иметь место поражение ЖКТ с развитием гастроэнтерита, причем возможно как сочетание симптомов поражения респираторного и пищеварительного трактов, так и симптоматика поражения исключительно ЖКТ.

С другой стороны, в настоящее время известны возбудители ОКИ, «побочными» эффектами которых являются поражения респираторного тракта. Изучается семейство Reoviridae (от английского respiratory enteric orphan viruses), при этом особый интерес представляет ротавирус, способный вызывать массовые вспышки, прежде всего, среди детского населения.

Классическими проявлениями ротавирусной инфекции (РвИ) являются гастроинтестинальные симптомы — рвота и диарея на фоне высокой температуры. Однако, полисистемность поражений при РвИ выражается еще и в развитии в ряде случаев респираторных симптомов. Особенно интересным является то, что повторные случаи РвИ инфекции у ребенка протекают чаще с преобладанием респираторных симптомов.

Так, по данным Тхакушиновой Н.Х., в течение 2017 года повторные эпизоды РвИ переносят 22−24% детей, в ходе повторной РвИ катаральные симптомы присутствуют в 2 раза чаще, чем при первичной (51,1 и 27,2% соответственно), а диарея развивается в 1,5 раза реже (98,3 и 61,6% соответственно). Двойственность природы реовирусов подчеркивается тем, что их удается выделять от больных и из носоглоточного отделяемого, и из фекалий.

Норовирусная инфекция по данным различных авторов делит второе-третье места в этиологической структуре диарей с аденовирусами 40-, 41-го типов. В клинической картине при этой инфекции преобладает рвота и диарея, причем в большинстве случаев в дебюте заболевания на первый план выходит рвота, нередко приводящая к развитию эксикоза.

Однако, у двух третей детей до года и у трети старше года имеют место катаральные явления и ринорея. По некоторым данным, заболевание в большинстве случаев протекает как микстинфекция с энтеротоксигенными эшерихиозами или в сочетании с ОРИ с манифестацией соответствующих клинических симптомов.

Энтеровирусные инфекции, группа заболеваний, вызываемых вирусами рода энтеровирусов из семейства пикорнавирусов, также могут протекать с полиорганными поражениями, при этом одной из мишеней может быть ЖКТ. Энтеровирусная диарея возникает остро, протекает с высокой или субфебрильной температурой тела, диареей, метеоризмом и болями в животе (больше в илеоцекальной области), возможна повторная рвота.

При осмотре больных часто одновременно выявляют катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей. Чрезвычайно актуальна на сегодняшний день проблема сочетанных инфекций. В частности, доказано, что от одной пятой до трети всех ОРИ в мире могут быть обусловлены сразу несколькими этиологическими агентами, сочетающимися у одного пациента, например, у 23% больных с лабораторно подтвержденным гриппом был выявлен как минимум еще один респираторный вирусный патоген.

При этом заражение может происходить одновременно двумя и более возбудителями или новая инфекция может наслаиваться на уже имеющееся заболевание («суперинфекция»). К наиболее распространенным возбудителям при сочетанном инфицировании относятся риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа, RSV, коронавирусы, метапневмовирусы, бокавирусы и аденовирусы.

Как правило, сочетанные инфекции протекают длительнее, при них чаще возникают различные осложнения. Для сочетанных ОРИ характерна наиболее высокая частота регистрации в холодное время года, особенно в сезон высокой эпидемической активности PC-вируса и гриппа. Сочетание нескольких патогенов, как правило, утяжеляет течение ОРИ, в частности, коинфицирование детей RSV и другими вирусами, поражающими дыхательные пути, чаще приводит к тяжелым и среднетяжелым формам заболевания, чем RSVмоноинфекция.

Наличие микстинфицирования при гриппе даже в случае раннего начала приема этиотропных препаратов значительно снижает эффективность терапии, ухудшая прогноз. По некоторым данным, до 70% кишечных инфекций имеют сочетанную этиологию. В инфекционном стационаре сочетанное поражение респираторного и пищеварительного трактов было отмечено у каждого 4−5-го ребенка, у большинства детей доминировала вирусная инфекция, причем в половине случаев имели место микст-инфекции, чаще вирусно-вирусные.

В качестве одного из агентов, как правило, фигурировала адено-, рота- или коронавирусная инфекция. Ротавирусная инфекция нередко протекает в сочетании с другими возбудителями ОКИ, как вирусной, так и бактериальной этиологии. Согласно исследованиям отечественных авторов, среди госпитализированных детей с ОКИ встречаемость двух возбудителей отмечена в 28% случаев, причем в 90% случаев это было сочетание рота- и норовирусной инфекций.

Многочисленными данными подтверждены более тяжелое и затяжное течение сочетанных инфекций, высокий удельный вес стойкого бактерионосительства в этих случаях, большая частота развития постинфекционной патологии ЖКТ. При сочетании возбудителей кишечных и респираторных инфекций отмечаются более тяжелое течение инфекционного процесса, смешанная симптоматика, высокая частота постинфекционного вирусо- и бактерионосительства.

Многочисленными данными выявлены более тяжелое и затяжное течение сочетанных инфекций, высокий удельный вес стойкого бактерио- и вирусоносительства в этих случаях, большая частота постинфекционной патологии ЖКТ.

Четыре основных клинико-этиологических варианта СПДПС

1. С первичной манифестацией и преобладанием ОРИ и ранним (в первые 48 ч) присоединением кишечного синдрома.
2. С первичной манифестацией и преобладанием ОКИ и ранним (в первые 48 ч) присоединением респираторного синдрома.
3. С первичной манифестацией ОРИ и присоединением кишечного синдрома позже 48 часов.
4. С первичной манифестацией ОКИ и присоединением респираторного синдрома позже 48 часов.

Очевидно, что при всех вариантах имеются как эпидемиологические, так и клинические особенности. В частности, это вопросы пути передачи возбудителя, способов профилактики, а в клиническом плане — комплексная оценка состояния больного с выделением ведущих клинических синдромов, оптимизация клинико-лабораторного обследования, рациональная терапия.

В настоящее время установлены некоторые различия иммунного ответа при респираторных и кишечных инфекциях. В частности, показано, что интерферон (ИФН) III типа (IFN-O) преимущественно воздействует на органы слизистой оболочки кишечника, а к ИФН I типа (IFN-D) экспрессируются рецепторы, прежде всего, на эпителиальных клетках дыхательной системы.

При этом они индуцируют сигналы сходной направленности, что приводит к экспрессии антивирусных эффекторных молекул-хозяев. В частности, клетки эпителия кишечника, которые являются основными мишенями при ротавирусной инфекции, более сильно реагируют на ИФН III типа, чем I.

Известно, что существует перекрестная регуляция иммунитета легких и кишечника, и было показано, что кишечная микробиота оказывает непосредственно модулирующий эффект на иммунный ответ по отношению к патогенам, поражающим дыхательные пути. Это позволяет предположить, что воздействие на микробиоту кишечника может быть удобным инструментом для профилактики заболеваний не только пищеварительной, но и дыхательной систем.

Ряд исследований демонстрирует, что прием пробиотиков в дородовом или раннем послеродовом периоде снижает риск не только атопической экземы, но и бронхиальной астмы. В ряде работ отечественных и зарубежных авторов показано влияние отдельных пробиотических штаммов на состояние мукозального иммунитета, а также продемонстрированы клинические эффекты такого воздействия, приняты международные согласительные документы, закрепляющие целесообразность применения пробиотиков как у здоровых, так и у больных детей.

В частности, показано усиление фагоцитарной активности и выработки sIgA у детей, принимавших Lactobacillus ramnosus (LGG) и Bifidobacterium lactis (BB12). Влияние штамма L. casei DN-114001 на мукозальный иммунитет детей доказано на примере статистически достоверного нарастания уровня sIgA в слюне. Эффекты разных пробиотических штаммов различаются.

Так, у LGG, помимо перечисленных эффектов профилактики и лечения диареи, доказана способность снижать вероятность формирования аллергической патологии, у L. reuteri SD2112 показано иммунотропное и антидиарейное действие, L. acidophilus NCFM, а также B. lactis BB12 — лечение респираторных и кишечных инфекций. Это обуславливает необходимость детального изучения свойств отдельных пробиотических штаммов и их комбинаций в различных клинических ситуациях.

Таким образом, определенные возможности профилактики и лечения инфекций с СПДПС кроются в обоснованном и дифференцированном назначении пробиотических штаммов, что стимулирует иммунный ответ во всех отделах мукозальной иммунной системы. Однако, многие вопросы, касающиеся диагностики, профилактики и лечения сочетанных инфекций, на сегодняшний день требуют ответов, что должно побуждать к проведению исследований в этой области.