Организация деловых мероприятий
Н. Новгород, ул. Пушкина, 20, пом. 4
8 (831) 411-19-83

Депрессии в постинсультном периоде: факторы риска и подходы к терапии

Савина М. А.
Ремедиум Приволжье, № 8 (176) 2019

Депрессии в постинсультном периоде являются одной из важнейших проблем реабилитации, поскольку при появлении депрессии снижается вовлеченность в реабилитационный процесс, уменьшается социальная активность пациента (Zhang L. et al., 2017), увеличивается частота инвалидизации (Matsuzaki S. et al., 2015), хуже восстанавливаются когнитивные функции (Murata Y. et al., 2000), возрастает риск повторения инсульта, в том числе фатального (Pan A. et al., 2011), повторный инсульт наступает скорее (Sibold G., 2013), смертность в последующие годы увеличивается в 3−4 раза (Ellis C. et al., 2010; Ayerbe L., 2014). 

Источник: https://vitaportal.ru/medicine/psihiatriya-i-dushevnye-bolezni/stress-i-depressiya.html

Post-stroke Depression: Risk Factors and Treatment Approaches
M.A. Savina

DOI
https://doi.org/10.21145/2686−8113−2019−8−22−25

Вместе с тем распознавание и квалификация депрессивного состояния после инсульта являются крайне сложной задачей. Это во многом связано с многообразием постинсультных аффективных нарушений.

Инсульт может случиться у пациента с рекуррентным депрессивным расстройством — на фоне текущего депрессивного эпизода или в состоянии ремиссии (эндогенные и эндореактивные депрессии), у пациентов с поздними депрессиями (ПД): «сосудистыми» (Alexopoulos G., 2006; Taylor W. D. et al., 2013), связанными с множественным мелкоочаговым поражением подкорковых структур; ассоциированными с нейродегеративными заболеваниями; паранеопластическими депрессиями.

В некоторых случаях инсульт происходит на фоне генерализованного тревожного расстройства (Савина М. А., Серпуховитина И. А., 2009), расстройств адаптации тревожного типа или на фоне патологической реакции утраты. Помимо развернутых депрессивных состояний встречаются субсиндромальные формы и кратковременные расстройства (депрессивные и тревожно-депрессивные реакции) (Савина М. А., 2006).

Трудности диагностики связаны с наличием большого количества сопутствующих синдромов, затрудняющих выявление и квалификацию ПД: афазии, деменции (такие пациенты часто исключаются из исследований), спутанности сознания (сочетание депрессии и делириозных расстройств достаточно часто наблюдается в остром периоде инсульта — Концевая А. В. с соавт., 2004).

С момента возникновения психиатрии инсульта исследователи различных школ стремятся предложить клиническую типологию ПД, как правило, разделяя их на реактивные/психогенные и органические. Однако эти типологии мало изменили модель помощи пациентам в неврологической клинике.

Так происходит потому, что между исследователями и экспертами не существует единообразных мнений. Во-вторых, в патогенезе реактивных депрессий велико влияние органических факторов (они, хотя и выполняют непусковую роль, предрасполагают к депрессии и/или препятствуют становлению ремиссии), а в патогенезе органических депрессий играют роль психосоциальные факторы.

Это подтверждает правомочность ведущей модели понимания ПД — биопсихосоциальной (Ormstad H., Eilertsen G., 2015). В настоящее время считается удобным относиться к депрессиям постинсультного периода как к континууму различных состояний, большее внимание уделяя факторам риска.

Составление чек-листа данных о факторах риска депрессии у пациента более удобно для суждения об особенностях депрессии: клиническое (феноменологическое) исследование пациента в неврологическом стационаре крайне затруднительно из-за отсутствия психиатрической квалификации у врачей и частого отсутствия условий для обследования.

Факторы, ассоциированные с риском возникновения ПД, можно подразделить на органические (связанные с поражением структур мозга), конституционально-генетические и психосоциальные.

Органические факторы

К органическим факторам следует отнести определенную локализацию инсульта. По данным разных исследований имеет значение поражение лобных долей (Narushima K. et al., 2003; Mura ka mi T. et al., 2013), в частности левой дорсолатеральной префронтальной коры (Grajny K. et al., 2016), подкорковых ядер (Vataja et al., 2004; Murakami T. et al., 2013; Савина М. А., Серпуховитина И. А., 2019), таламуса (для депрессий острого периода инсульта) (Omura T. et al., 2018), поражение лентикулярной капсулы слева (также в остром периоде) (Nishiyama Y. et al., 2010).

Мета-анализ Е. Douven и соавт. (2017) подтвердил взаимосвязь риска ПД с локализацией очага в лобных отделах и базальных ганглиях. Мета-анализ Zhang Y. и соавт. (2017) выявил, что пациенты с левополушарным инсультом более предрасположены к развитию ПД. Однако существенной проблемой в интерпретации этого результата является то, что левополушарный инсульт очень часто приводит к появлению сильнейшего предиктора ПД — афазии.

В патогенезе ПД играет роль не только поражение различных структур, но и разобщение из-за поражения белого вещества. Поражение фронтостриатных проводящих путей увеличивает риск ПД (Tang W. K. et al., 2011). В исследовании Yang S. с соавт. (2015) была выделена ассоциированная с ПД функциональная сеть (PSD-related subnetwork), в состав которой входят 17 структур, снижение активности которой коррелировало с наличием ПД.

S. Lassalle-Lagadec с соавт. (2012) обнаружили, что снижение функциональной взаимосвязи между средней височной корой и с предклиньем (precuneus) на 10-е сутки инсульта ассоциировано с большей выраженностью симптомов депрессии к 3-му месяцу постинсультного периода. ПД чаще встречается при большем объеме очага инсульта (Hama S. et al., 2007; Zhang W. N. et al. 2013; Ku H. L. et al., 2013; Савина М. А., 2016).

Во многих работах показано увеличение риска ПД при большей выраженности кумулятивного цереброваскулярного поражения мозга: разрежения белого вещества, множественных лакун, церебральных микрокровоизлияний, разрежения периваскулярных пространств (Liang Y. et al., 2017; Zhang X. et al., 2017; Liang Y. et al., 2019). Имеет значение локализация микрокровоизлияний.

Показано, что дополнительные микрокровоизлияния с локализацией в мосте мозга повышают риск ПД (Tang W. K. et al., 2014), с локализацией в полушариях — повышают риск депрессии (Tang W. K. et al., 2011) и уменьшают частоту ремиссии (Tang W. K. et al., 2014). Высказывается предположение, что цереброваскулярная болезнь в доинсультном периоде может способствовать активации иммунных и воспалительных процессов, что может увеличивать риск развития депрессии и препятствовать исчезновению (Liang Y. et al., 2019).

К факторам органического генеза можно отнести и когнитивное снижение, прежде всего, нарушение исполнительных функций (Robinson R. G., 2006; Савина М. А., 2016), которое сближает ПД с сосудистой депрессией (Alexopoulos G. S., 2010), хотя это подтверждено не во всех исследованиях (Donnellan C. et al., 2016).

Конституционально-генетические факторы

К конституциональным факторам можно отнести нейротизм как личностную черту (Morris P. et al., 1992; Castillo C. S., Robinson R. G., 1994; Aben I. et al., 2002; Катаева Н. Г. с соавт., 2008), большое количество привычных тревожных реакций, вегетативных и моторных симптомов в их структуре (оцениваются по протоколу) (Савина М. А., Серпухови тина И. А., 2019).

О предрасположенности к аффективным нарушениям свидетельствуют также депрессии в анамнезе (Leentjens A. F. et al., 2006; Paolucci S. et al., 2006; Storor D. L., Byrne G. J., 2006, Ayerbe L., et al., 2011), в том числе депрессивные реакции на другие тяжелые заболевания (Савина М. А., 2006); депрессии в анамнезе у родственников пациентов (Leent jens A. F. et al., 2006; Aben I. et al., 2006).

Генетические исследования показали, что риск депрессии связан с полиморфизмом гена полиморфного региона транспортера серотонина (5-HTTLPR). Короткий S/S вариант аллеля связан с повышенным риском ПД (Rammasubu R. et al., 2006; Rammasubu R. et al., 2008; Kohen R. et al., 2008; Fang J. et al., 2011; Kim J. M. et al., 2012; Guo W. Y. et al., 2016).

Кроме того, увеличение риска ПД ассоциировано с гиперметилированием промотера SCL6A4 этого гена (Kim J. M. et al., 2013) и c генотипом интрона STin2 9/12 или 12/12 (Kohen R. et al., 2008). Усиление предрасположенности к депрессивным расстройствам после инсульта обнаружено также у лиц с генотипом 1438A/A серотонинового рецептора 2а (Kim J. M. et al., 2012), генотипом rs12837651T и rs 2192371G серотонинового рецептора 2с (Tang W. K. et al., 2013) и met/met генотипом BDNF (Kim J. M. et al., 2012).

Тяжесть инсульта является одним из основных ФР ПД. Этот показатель в наибольшей степени является мерилом тяжести психотравмирующей ситуации, независимо от того, определяется ли баллом по неврологическим шкалам (Paolucci S. et al., 2005; Fuentes B. et al, 2009; Schepers V. et al., 2009; Кутлубаев М. А., 2016; Савина М. А., 2016) или совокупностью связанных с неврологическим дефицитом моторных проблем (Landreville P. et al., 2009).

Риск депрессии выше при большей выраженности сенсорных нарушений (Wei C. et al., 2016) и речевых расстройств (Carota A. et al., 2005; Ayerbe L. et al., 2013; De Ryck A. et al., 2014; Кутлубае М. А., 2016, Савина М. А., 2016), когнитивных расстройств (Tennen G. et al., 2011).

Психосоциальные факторы

К психосоциальным факторам ПД следует отнести также одиночество и отсутствие социальной поддержки (Schepers V. et al., 2009) и меньшее число социальных связей (Saadi A. et al., 2018), занятость до инсульта (von Elm E. et al., 2007) и факт потери работы (Савина М. А., 2016).

Отдельное внимание заслуживают сведения о связи ПД с отдельными биохимическими показателями: уровнем кортизола в слюне в первый час пробуждения (Kwon O. J. et al., 2015), уровнем витамина D (Han B. et al., 2015; Kim S. H. et al., 2016), уровнем BDNF в крови (Zhang E. et al., 2019) и нейроиммунологическими показателями: увеличением содержания С-реактивного протеина (Tang C. Z. et al., 2016; Yang R. R. et al., 2016), белка острой фазы ферритина (Zhu L. et al, 2016), маркера клеточной активации неоптерина (Tang C. Z. et al., 2016), цитокинов ФНО-альфа, интерлейкина-6, гаммаинтерферона (Su J. A. et al., 2012), интерлейкина-1бета (Besimon K. et al., 2014).

Хотя значение этих биомаркеров подтверждается и другими исследователями, измерение этих показателей мало применяется в клинике. Во многом это связано с тем, что на иммунологические показатели влияет большое количество факторов, таких как предшествующая цереброваскулярной патология, тяжесть инсульта, соматические заболевания, поэтому интерпретировать их только как маркеры предрасположенности к ПД достаточно сложно.

Согласно систематизированному анализу исследований L. A. Babkair (2017) наиболее подтвержденными факторами риска ПД являются тяжесть инсульта, когнитивные нарушения, физическая беспомощность и зависимость от других в выполнении бытовых активностей. В своем систематизированном обзоре De Ryck et al. (2014) уделяет также внимание наличию депрессий в анамнезе (этот фактор риска подтвержден в шести из десяти работ, в которых он исследовался).

Полезно представление о том, что разные факторы риска влияют на риск депрессии в разные сроки постинсультного периода. K. Werheid (2016), руководствуясь двухфазной моделью течения депрессий, выделила факторы, влияющие на риск возникновения депрессии в остром и подостром периодах (факторы первой фазы) и действующие позднее, спустя 1−2 года после инсульта (факторы второй фазы).

К факторам первой фазы K. Werheid отнесла тяжесть инсульта, локализацию очага, двигательные и когнитивные нарушения, отсутствие социальной поддержки, к факторам второй фазы — молодой возраст, дисфункциональные стратегии совладания с ситуацией, плохую интегрированность в общество, депрессию в фазе 1. Если факторы первой фазы отражают в большей степени тяжесть постинсультной ситуации, то факторы второй фазы — затруднения пациента к ней адаптироваться.

Выявление тех или иных факторов риска должно приводить к выбору той или иной стратегии профилактики и терапии депрессивных расстройств. Однако в настоящее время не существует определенных клинических рекомендаций, что связано с внутренней неоднородностью ПД, уникальностью истории и набора факторов у каждого конкретного пациента, а также с тем, что биопсихосоциальный подход предполагает сочетание медикаментозных и психотерапевтических подходов.

Прежде всего, одним из лечебных факторов являются реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление неврологических функций (Groeneveld I. F. et al., 2019), причем важным является максимально раннее их начало (Graven C. et al., 2011; Hou W. H., 2013). В настоящее время считается, что реабилитационные программы обязательно должны включать образовательные семинары для пациентов и родственников, индивидуальную и/или групповую психотерапию.

Мета-анализ Wang S. B. и соавт. (2018) показал эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) (хотя авторы подчеркивают
необходимость дополнительных высококачественных исследований). Методы работы КПТ при постинсультной депрессии подытожены в русскоязычном обзоре (Захарченко Д. А., Петриков С. С., 2018).

Все чаще делается акцент на необходимость работы с семьей пациента (Vallury K. D. B. et al., 2015; Cheng C. et al., 2018). Снижение эмоционального дистресса у родственников уменьшает частоту депрессий не только у них самих, но и у пациентов, и способствует более эффективному восстановлению функций, утраченных после инсульта (Smith G. S. et al., 2012; McCarthy M. J. et al., 2011).

В систематическом обзоре R. D. B. Vallury с соавт. (2015) выявили, что воздействия на семью пациента, эффективно снижающие частоту ПД, отличаются многокомпонентностью (с тренировками активного решения проблем, постановкой целей, получением навыков), предоставлением связи с нужными службами и сервисами, достаточной структурированностью.

Поскольку существует взаимосвязь между риском ПД и состоянием когнитивных функций, рекомендуется включение когнитивного тренинга в программу реабилитации, в том числе специально направленных на исполнительные функции (описаны в Руководстве по когнитивной реабилитации, Haskin E. C. et al., 2012, Р. 19−42).

Программа реабилитации с использованием когнитивного тренинга снижает частоту депрессий и выраженность когнитивного дефицита (Cheng С. et al., 2018). Отдельные тренинги показали свою эффективность в лечении смежных проблем, например, постинсультной апатии (Skidmore E. R. et al., 2015).

Для оценки эффективности лекарственных препаратов начиная с 80-х гг. прошлого века проведено большое число исследований, результаты которых подытожены в вышедших в последнее время мета-анализах (Tan S., 2015; Xu X. M. et al., 2016; Sun Y. et al., 2017; Deng L. et al., 2018; Qin B. et al., 2018; Bai Z. F., Wang L. Y., 2019).

По результатам мета-анализа Y. Sun et al. (2017), самыми эффективными антидепрессантами являлись ребоксетин, пароксетин, доксепин и дулоксетин. По общим рекомендациями в качестве препаратов первой линии терапии ПД могут быть рекомендованы СИОЗС и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (Hamid M., MacKenzie M. A., 2017).

Применение трициклических антидепрессантов и ингибиторов МАО хотя и допустимо, но только в особых случаях, у пациентов с недостаточной эффективностью других препаратов. Поскольку у многих больных до инсульта и в остром периоде имеются стертые депрессивные расстройства, которые трудны для распознавания, может быть рекомендовано профилактическое назначение антидепрессантов (особенно пациентам с наличием нескольких факторов риска) (Flaster M. et al., 2013).

Это оправдано тем, что многие антидепрессанты оказывают положительное влияние на восстановление утраченных функций независимо от воздействия на аффективную симптоматику (VahidAnsari F., Albert P. R., 2018). Они не только увеличивают передачу сигнала, но и влияют на состояние синаптических связей, снижают уровень возбуждения коры (увеличивая концентрацию ГАМК) и увеличивают нейрогенез (Elzib H. et al., 2019).

В экспериментах на мышах было показано, что серотонинергические антидепрессанты влияют на активность вазоактивных моноаминов, способствуя увеличению церебрального кровотока в ишемизированных зонах мозга (Shin T. K. et al., 2009). Кроме того, применение антидепрессантов увеличивает уровень BDNF (Bjőrkholm C., Monteg gia L. M. 2016), влияя на механизмы нейропластичности. Клиническая значимость такого использования показана для циталопрама (Savadi Oskouie D. et al., 2017), флуоксетина (Chollet F. et al., 2011, Mikami K.
et al., 2011) и нортриптилина (Mikami K. et al., 2011).

Однако в крупном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании эффект флуоксетина на восстановление моторных функций не был подтвержден (Dennis M., FOCUS Trial Collaboration, 2019). Альтернативой медикаментозному лечению является высокочастотная транскраниальная магнитная стимуляция.

Liu C. c соавторами (2019) отобрали из 67 опубликованных исследований 17 работ, где пациенты с постинсультной депрессией подвергались высокочастотной стимуляции левой дорсолатеральной префронтальной коры. Мета-анализ этих исследований показал эффективность данного метода в отношении лечения ПД, наиболее частым побочным эффектом такого вмешательства являлась головная боль. Транскраниальная магнитная стимуляция является методом выбора при резистентности к антидепрессантам и их плохой переносимости.

Заключение

За прошедшее десятилетие прогресс в изучении ПД ознаменовался более тонким исследованием связанного с депрессиями поражения мозговых структур, нарушений их функционального взаимодействия, а также выявлением генетических и нейроиммунологических маркеров ПД.

Однако до внедрения использования этих параметров в рутинную клиническую практику необходимы дополнительные клинические исследования о предсказательной эффективности как отдельных биомаркеров, так и их совокупности. В отношении психосоциальных факторов можно сказать, что исследовательский процесс все больше смещается с регистрации отдельных психосоциальных коррелят ПД на изучение возможности устранения их последствий при помощи специализированных интервенций.

Несмотря на большое число исследований по факторам риска и лечению ПД, систематические обзоры и мета-анализы работают лишь с малой частью таких исследований (наиболее качественными). Это определяет необходимость появления новых клинических работ, дизайн которых соответствует сложности изучаемой клинической проблемы.

Авторы
Савина
Мария Александровна
д.м.н., в.н.с. отдела гериатрической психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (Москва)
Подписка на новые материалы
Смотрите также
Что является причиной боли при мигрени
Кукушкин М. Л.
Ремедиум Приволжье, № 1 (178) 2020
КонсилиумНеврологияРеабилитологияТерапия
Нестероидные противовоспалительные средства: планируем риски
Филиппова О. В.
Ремедиум Приволжье, № 1 (178) 2020
КонсилиумНеврологияРеабилитологияТерапия
Комплексная оценка эффективности биоаналогов интерферона бета в лечении пациентов с рассеянным склерозом
Ахмедова Г. М., Гранатов Е. В., Дыханов А. Я., Рахматуллина Э. Ф., Хабиров Ф. А., Хайбуллин Т. И., Якупов М. А.
Ремедиум Приволжье, № 8 (176) 2019
Аллергология и иммунологияАнестезиология и реаниматологияБактериологияНеврологияПсихиатрия
Миофасциальный синдром: от патогенеза к лечению
Пилипович А. А.
Ремедиум Приволжье, № 1 (170) 2019
КонсилиумНеврология
Что является причиной боли при мигрени
Кукушкин М. Л.
Ремедиум Приволжье, № 1 (170) 2019
КонсилиумНеврология