Организация деловых мероприятий
Н. Новгород, ул. Пушкина, 20, пом. 4
8 (831) 411-19-83

Кашель — междисциплинарная проблема. Современный подход к терапии

Рябова М. А.
Ремедиум Приволжье, № 1 (178) 2020

Cough is an interdisciplinary problem. Modern approach to therapy
Ryabova M. A.
https://doi.org/10.21145/2686−8113−2020−1−20−22

Кашель является одной из самых частых жалоб, с которой пациенты обращаются к врачу. Эта проблема остается актуальной и по сей день, требует междисциплинарного подхода в диагностике и дифференцированного подхода в выборе терапии в соответствии с этиологией этого симптома. 

Источник: http://xn----dtbffhq1aeat3d7d.xn--p1ai/institut-povyshenija-kvalifikacii-vrachej/

Кашель сопровождает большинство острых респираторных инфекций и зачастую не требует экстренных лечебных мероприятий. Однако острый кашель может быть и манифестацией какого-либо жизнеугрожающего состояния, а при длительном течении истощает пациента, ведет к повреждению ткани легких, развитию ряда осложнений.

К легким осложнениям кашля относят слабость, головную боль, рвоту, недержание мочи, нарушение сна. К тяжелым осложнениям относят спонтанный пневмоторакс/пневмомедиастинум, обморок, перелом ребер, нарушение гемодинамики, нарушение целостности стенок вен (назальных и анальных), аритмию, нарушение мозгового кровообращения, эпиприпадки, формирование паховой грыжи, усиление проявлений гастроэзофагеального рефлюкса.

Почему в одних случаях кашель исчезает без особого лечения через 5−7 дней, а в других — затягивается на месяцы? Дифференциальная диагностика причин кашля имеет основное значение в планировании лечения и предупреждении развития осложнений. По мнению R. S. Irwin and F. J. Curley (1991), при выборе лечебной тактики с учетом причин кашля эффективность терапии колеблется от 93 до 97%. В большинстве случаев необходимо бороться не с кашлем, а с болезнью.

Кашель — толчкообразный форсированный звучный выдох при спастически сомкнутых голосовых складках. По сути, это рефлекторная защитная реакция, направленная на удаление из дыхательных путей инородных тел или избытка секрета. Кашлевой рефлекс реализуется при раздражении рецепторов гортани и трахеи механическими факторами, такими как инородное тело, слизь, сдавление дыхательных путей, например, узлом щитовидной железы.

Кашлевой рефлекс может быть реализован вследствие воспаления в слизистой оболочке гортани, трахеи, бронхов или при раздражении химическими факторами (табачным дымом, например), температурными факторами. Кашель может возникнуть и при раздражении веточек блуждающего нерва за пределами дыхательных путей: например, кожи наружного слухового прохода (окончания Арнольдовой ветви блуждающего нерва), пищевода, диафрагмы, при увеличении размеров левого предсердия и др.

Выделяют быстроадаптирующиеся рецепторы кашлевого рефлекса (БАР) и С-рецепторы. БАР — это ирритантные рецепторы, адекватным раздражителем которых являются механические, термические, химические раздражители. Они преимущественно располагаются в проксимальных отделах нижних дыхательных путей.

Другая группа рецепторов — С-рецепторы, стимулируются медиаторами воспаления — эндогенными раздражителями (простагландины, брадикинины, субстанция Р и др.). Эти рецепторы расположены дистально в нижних и верхних дыхательных путях, околоносовых пазухах, плевре, пищеводе, полости среднего уха, наружном слуховом проходе.

В гортани и трахее присутствуют и БАР, и С-рецепторы, а афферентным нервом является n. vagus. В верхних дыхательных путях доминируют БАР, а афферентным нервом являются ветви языкоглоточного и тройничного нервов. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны в дыхательных путях располагаются на задней поверхности надгортанника, на передней поверхности межчерпаловидной области гортани, на поверхности голосовых складок и подголосового пространства, в области бифуркации трахеи и места ответвлений долевых бронхов.

При том, что кашель является рефлекторной реакцией, имеется значительный контроль кашля со стороны коры головного мозга, кашель может быть вызван произвольно и в ряде случаев кашель может быть подавлен произвольно. Секрет, вырабатываемый железами дыхательного тракта, обеспечивает увлажнение воздуха, а также эвакуацию инородных частиц, бактерий и вирусов за счет мукоцилиарного транспорта, колебания ресничек эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов и трахеи.

Эффективный транспорт слизи может быть реализован только при соответствующих вязко-эластичных свойствах секрета. Трахеобронхиальный секрет представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, его жидкая фракция, золь, покрывает апикальные поверхности мукоцилиарных клеток, а нерастворимая фракция, гель, представляет собой макромолекулярные гликопротеиновые комплексы муцинов, сцепленных дисульфидными мостиками.

По данным Y. Liu, Y. P. Di (2012), реснички совершают 15−16 колебаний в секунду. В норме скорость перемещения слизи в трахее составляет 13 мм/сек., то есть за 1 сек. ингалированная бактериальная клетка преодолевает расстояние, соответствующее десяти клеткам слизистой оболочки, что обеспечивает минимальный контакт бактериальной клетки с клеткой эпителия, таким образом снижается риск ее адгезии и инвазии.

Естественно, при нарушении работы мукоцилиарного клиренса увеличивается риск развития инфекционного или аллергического воспаления. К факторам, нарушающим работу мукоцилиарного клиренса, в первую очередь надо отнести курение, при котором увеличивается продукция вязкого бронхиального секрета, уменьшается количество ресничек, снижается скорость их биения.

Некоторые инфекционные агенты, например, Haemophillus influenza, Str. pneumonia, Ps. Aeruginosa, нарушают работу мукоцилиарного транспорта, способствуют слущиванию респираторного эпителия, вызывают гибель клеток с разрушением клеточных мембран.

Итак, большое количество мокроты, изменение ее вязко-эластических свойств, воспаление слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов могут быть причинами кашля. Однако и некоторые заболевания других органов могут сопровождаться кашлем. Например, кашель может развиваться при аспирации слизи или гноя при синуситах и аденоидитах, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при демпинг-синдроме у больных после резекции желудка.

Увеличение размеров сердца, тромбоэмболия легочной артерии всегда сопровождаются кашлем. Некоторые нарушения обмена веществ усиливают кашель. Так, при повышении уровня сахара крови развивается сухость слизистых оболочек, усиливается першение в горле, кашель. Кашель наблюдается у больных подагрой.

Надо помнить, что кашель является побочным эффектом при приеме некоторых медикаментов, таких как ингибиторы АПФ, диуретики, психотропные, антигистаминные препараты. Кашель может быть психогенным. В научной литературе описано более 50 различных причин кашля.

Кашель, сохраняющийся менее трех недель, считается острым, продолжающийся от трех до восьми недель — подострым, а при течении более восьми недель — хроническим.

Наиболее частые причины острого кашля — острые респираторные вирусные инфекции, острые риносинуситы, как бактериальные, вирусные, так и аллергические, острые фарингиты, ларингиты, трахеиты. Чаще всего кашель развивается на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ), как вирусной, так и бактериальной природы.

Очевидно, что в первые дни заболевания бывает трудно подобрать правильную этиотропную терапию, акцент в выборе терапии приходится делать на патогенетическую и симптоматическую терапию. При выборе патогенетической терапии надо помнить, что вирус повреждает респираторный эпителий, вызывает его десквамацию, расширение микрососудов слизистой оболочки, гиперсекрецию желез.

Гиперреактивность афферентных сенсорных окончаний респираторного эпителия развивается под действием медиаторов воспаления (F. J. Curley et al., 1988; М. Pratter, 2006), что и объясняет такие симптомы, как чихание, першение в горле, непродуктивный «навязчивый» кашель. В этом случае нет оснований назначать мукоактивную терапию, уместно назначение именно противовоспалительной терапии и антигистаминных средств первого поколения, так как они, в отличие от антигистаминных препаратов второго поколения, обладают холинолитическим эффектом.

Кашель рефлекторно возникает при стекании слизи по задней стенке глотки при воспалительных заболеваниях носа, околоносовых пазух, носоглоточной миндалины (аденоидите). Отсутствие носового дыхания также может быть предпосылкой к кашлю, так как при дыхании через рот в горло попадает сухой воздух некомфортной температуры.

В случаях возникновения кашля из-за стекания слизи из носоглотки для уменьшения выраженности симптома достаточно промыть изотоническим солевым раствором полость носа, при этом уменьшается количество стекающей в гортаноглотку слизи. Этот прием имеет определенное диагностическое значение, но в дифференциальной диагностике затяжного кашля важное значение приобретает компьютерная томография околоносовых пазух, которая позволяет выявить патологические процессы в околоносовых пазухах, в том числе в клиновидной пазухе, задних клетках решетчатых лабиринтов, являющиеся причиной кашля.

Жалоба на стекание слизи по задней стенке глотки может быть связана и с хроническим фарингитом на фоне заброса содержимого желудка в верхние дыхательные пути. Явления заброса желудочного содержимого в гортаноглотку могут наблюдаться у пациента длительно, не вызывая особых жалоб, но на фоне ОРИ, при десквамации респираторного эпителия вследствие вирусного поражения, происходит усиление першения в горле, кашля.

Применение в стартовом лечении ОРИ отхаркивающих средств существенно ухудшает состояние больного, ведет к усилению кашля, так как механизм их действия основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты.

Большинство из отхаркивающих препаратов усиливает секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой оболочки бронхов. Они отчасти активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия. Наряду с этим такие средства, как термопсис, ипекакуана усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга.

При эндоскопическом осмотре оториноларинголог может заподозрить синдром заброса содержимого желудка в верхние дыхательные пути и рекомендовать изменение режима питания, характера пищи, изменение положения корпуса во время сна, что существенно уменьшает симптоматику.

Острый катаральный ларингит — диффузное воспаление слизистой оболочки и подслизистого слоя гортани, вызванное вирусами респираторной группы, чаще гриппа, парагриппа, бактериями (чаще кокковой флорой), возбудителями инфекционных заболеваний, таких как корь, коклюш, дифтерия.

В дифференциальной диагностике острого кашля имеет значение динамика клинических проявлений на фоне ОРИ. Как правило, при ОРИ даже без особого лечения кашель постепенно стихает в течение двух недель. Отсутствие положительной динамики в отношении кашля должно насторожить доктора.

К сожалению, в настоящее время актуальность обсуждения клинических проявлений инфекционных заболеваний не уменьшается в связи с многочисленными отказами от плановых вакцинаций и увеличением количества невакцинированных лиц.

Возбудителем коклюша является Bordetella pertussis, которая распространяется воздушно-капельным путем. Заболевание длится шесть недель и состоит из четырех периодов:

  • инкубационного (6−21 день),
  • катарального,
  • пароксизмального,
  • периода выздоровления.

Важно помнить, что начальный период инфекционного заболевания имеет клинические проявления ОРИ: повышение температуры до 37,5°С, легкое недомогание, насморк, редкий и сухой кашель. В период разгара болезни (пароксизмальный период), на 14-й день, появляются приступы спастического кашля, причем приступ состоит из серии кашлевых толчков (2−15 циклов), которые сменяются глубоким шумным вдохом.

Далее снова развивается кашель, после которого повторяется шумный вдох. Во время приступа пациент возбужден, лицо приобретает синеватый оттенок и одутловатость, на склерах и конъюнктивах глаз появляются точечные кровоизлияния, шейные вены отчетливо выступают. В конце приступа может выделяться небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Нередко кашель провоцирует рвоту.

Число приступов за день может варьировать от 5 до 50. Продолжительность данного периода составляет 3−4 недели. Период выздоровления длится около 2−3 недель, кашель становится нечастым и не таким тяжелым, реже заканчиваясь рвотой. Для подтверждения диагноза проводятся бактериологическое исследование мокроты или смыва из носоглотки и серологические реакции.

Однако при наличии характерной клинической картины и при соответствующей эпидемиологической обстановке антибактериальная терапия может быть назначена без бактериологического и серологического подтверждения. Этиотропная терапия коклюша — макролиды. Воспаление слизистой верхних и нижних дыхательных путей, сопровождающееся остро возникшим кашлем, может быть связано не только с ОРИ, но и с аллергическими реакциями.

В большинстве случаев анализ анамнестических данных позволяет заподозрить аллергическую природу кашля, однако, известно, что ОРИ нередко являются провоцирующим фактором развития аллергического воспаления. Это важно учитывать в выборе стартовой терапии в лечении ОРИ: назначение фитопрепаратов, или препаратов, усиливающих продукцию слизи, может усилить клинические проявления заболевания.

Сложности выбора стартовой терапии во многом связаны с тем, что у врача нет информации o сопутствующих соматических заболеваниях, наличии аллергии, гастро-эзофагеального рефлюкса и т. д. Существует множество медикаментов для профилактики и лечения ОРИ, однако по данным ВОЗ, 15−20% потерь по временной нетрудоспособности приходится на ОРИ, осложнения ОРИ встречаются у 4,5 млн человек в год, что говорит о наличии нерешенных проблем в лечении этой патологии.

Целый спектр медикаментов имеется в арсенале врача и для лечения кашля, это экспекторанты, мукокинетики, муколитики, мукорегуляторы, противокашлевые средства. Адекватный выбор препаратов для лечения кашля с учетом сопутствующей патологии, патогенетических механизмов развития кашля, его причин является сложной, но выполнимой задачей.

Авторы
Рябова
Марина Андреевна
д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)
Подписка на новые материалы
Смотрите также