Трудности ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: приверженность лечению и риски длительной терапии

Difficulties in managing patients with gastroesophageal reflux disease: treatment adherence and risks of long-term therapy
Evsyutina Yu. V.
https://doi.org/10.21145/2686−8113−2020−2−14−17

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка сопровождается появлением беспокоящих пациента симптомов и/или развитием осложнений. Симптомы ГЭРБ являются одной из самых частых причин обращения к врачу. По данным российских исследований, наличие изжоги и/или регургитации один раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев отмечают от 11,3 до 23,6% населения. 

Данные международных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что распространенность ГЭРБ колеблется от 8,8 до 25,9% в Европе, от 18,1 до 27,8% в Северной Америке, от 2,5 до 7,8% в Восточной Азии, от 8,7 до 33,1% в Средней Азии, 11,6% в Австралии и 23% в Южной Америке.

В ближайшие годы можно ожидать повышения частоты ГЭРБ, что связано с увеличением лиц с избыточной массой тела/ожирением, повышением продолжительности жизни, снижением физической активности, курением, приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что снижение продукции соляной кислоты является основным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений пищевода. Наиболее выраженным кислото-супрессивным потенциалом обладают ингибиторы протонной помпы (ИПП) — препараты, подавляющие активность фермента Н+, К±АТФазы, находящегося на апикальной мембране париетальной клетки и осуществляющего последний этап синтеза соляной кислоты.

Клиницисты подчас практикуют эмпирическое назначение ИПП у пациентов с предполагаемой ГЭРБ без проведения эндоскопического или функционального обследования. Вы будете удивлены, но 69% пациентов с эзофагитом, 49% пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью и 35% пациентов с нормальной эндоскопической картиной и рН-метрией отмечают облегчение симптомов после назначения ИПП.

Из этого следует, что у пациентов с изжогой тест с назначением ИПП будет иметь 71% чувствительность и только 44% специфичность, по сравнению с комбинацией эндоскопия + рН-метрия. Эмпирический подход к терапии ИПП является менее дорогостоящим, чем диагностические тесты, и одобрен многими международными сообществами. Однако это приводит к гипердиагностике ГЭРБ и чрезмерному использованию ИПП.

Согласно российским и международным клиническим рекомендациям продолжительность терапии при ГЭРБ зависит от стадии эзофагита. Так, при наличии единичных эрозий пищевода (А стадия по Лос-Анджелесской классификации / 1-я стадия эзофагита по классификации M. Savary and G. Miller) курс терапии составляет четыре недели при использовании стандартной дозы ИПП (пантопразол 40 мг в день, эзомепразол 40 мг в день, рабепразол 20 мг в день, омепразол 20 мг 2 раза в день, пантопразол 40 мг в день или декслансопразол 60 мг в день).

Если же речь идет о множественных эрозиях пищевода (В-С стадия по Лос-Анджелесской классификации / 2−4-я стадия эзофагита по классификации M. Savary and G. Miller) или осложнениях ГЭРБ, то продолжительность курса лечения любым препаратом из группы ИПП должна составлять не менее восьми недель. Клиницисты нередко рекомендуют пациентам с ГЭРБ наряду с терапией ИПП модификацию образа жизни.

Однако результаты недавнего систематического обзора свидетельствуют, что отсутствуют доказательства или они совсем минимальны в отношении улучшения симптомов ГЭРБ после отказа от курения, алкоголя, шоколада, кофе, цитрусовых, мяты и острой пищи. А вот подъем головного конца кровати, отказ от приема пищи за три часа до сна и избегание сна на правом боку показали свою эффективность только у пациентов с ночными симптомами заболевания.

Мы хорошо знаем, что избыточная масса тела является отрицательным фактором ГЭРБ, что связано с повышением внутрибрюшного давления, снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), повышением количества преходящих расслаблений НПС. В связи с этим, пациентам с индексом массы тела более 25 кг/м2 рекомендовано снизить вес.

При назначении антисекреторной терапии следует придерживаться нескольких правил: назначать наименьшую эффективную дозу препарата, регулярно оценивать необходимость продолжения терапии при длительном приеме ИПП.

Как же проводить отмену ИПП? У экспертов нет единого мнения на этот счет, отмену ИПП можно проводить резко или постепенно снижая дозу. Некоторые клиницисты также практикуют переход на терапию ИПП «по требованию» или смену ИПП на Н2-блокатор с последующей отменой антисекреторной терапии.

Следует помнить, что пересмотр лечения (снижение дозы, прекращение или терапия «по требованию») должен происходить у взрослых, окончивших 4-недельный курс ИПП по поводу изжоги или легкого и умеренного эзофагита и отметивших улучшение симптомов. Однако эти рекомендации не применимы к больным с пищеводом Баррета, тяжелым эзофагитом или язвенными кровотечениями (четыре недели терапии считаются слишком коротким сроком для таких пациентов).

Побочные эффекты терапии ИПП активно обсуждаются на протяжении многих лет. В частности, в ряде публикаций продемонстрировано, что длительный прием ИПП потенциально ассоциирован с развитием дефицита магния, кальция, железа, витамина В12, повышением риска инфекции Clostridium difficile, остеопороза и переломов, внебольничной пневмонии, инсульта, хронической болезни почек, деменции.

Следует отметить, что большинство этих исследований носят ретроспективный характер, что не позволяет судить о причинно-следственной связи.

Совсем недавно были опубликованы результаты крупного проспективного когортного исследования, в котором оценивали риск вирусного гастроэнтерита у 233 596 больных, получающих ИПП (средний возраст — 71 год, 55% - женщины). Группу сравнения составили 626 867 индивидуумов, не получающих антисекреторную терапию (средний возраст — 70 лет, 56% - женщины).

Согласно данным анализа, относительный риск вирусного гастроэнтерита был выше на 80% на фоне терапии ИПП. Любопытно, что риск зависел от возраста; так, у лиц в возрасте 45−64 лет, относительный риск был повышен на 66%, у пациентов 65−74 лет риск повышался более чем в 2 раза, а у пациентов 75 лет и старше отмечено повышение риска на 98%.

Исследования, оценивающие сердечно-сосудистые последствия антисекреторной терапии, носят противоречивые результаты. К примеру, в анализе 2019 года, который представлял собой лонгитюдное наблюдательное исследование с включением 157 625 пациентов, начавших прием ИПП, и 56 842 пациентов, начавших прием Н2-блокаторов, выявлено небольшое повышение смертности от сердечно-сосудистых причин, хронической болезни почек и рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Помимо всего прочего, прием ИПП порой ассоциируют с дефицитом витаминов и минералов. В частности, в недавно опубликованном британском исследовании показано, что хроническое применение ИПП ассоциировано с повышением риска дефицита железа. Исследователи включили в анализ 26 806 индивидуумов, из которых 11% получали постоянно ИПП, 25% больных принимали препараты периодически и 64% лиц не получали терапию.

Наглядно продемонстрировано, что Высокая приверженность больных ГЭРБ антисекреторной терапии является залогом эффективности лечения и помогает избежать снижения качества жизни и развития осложнений. По данным исследований, в развитых странах приверженность к терапии хронических заболеваний находится на уровне 50%, а в развивающихся странах данный показатель еще ниже.

В США от 33 до 66% госпитализаций пациентов, принимающих лекарственные препараты, связаны с низкой приверженностью лечению, что наносит колоссальный ущерб системе здравоохранения.

Что касается антисекреторной терапии, то назначение 30-дневного курса ИПП 1 раз/сут. соблюдают только 55% больных ГЭРБ, при этом 30−70% пациентов не принимают рекомендованную терапию в отсутствие симптомов заболевания.

Как же повысить приверженность терапии у пациентов с ГЭРБ? Необходимо проинформировать пациента о том, что изжога представляет реальную угрозу для его здоровья (эзофагит способен прогрессировать в осложненные формы и в рак пищевода без соответствующего лечения).

И, что очень важно, следует назначить пациенту эффективный ИПП, который позволит как устранить симптомы ГЭРБ, так и восстановить слизистую оболочку пищевода. Обращает на себя внимание, что для повышения приверженности терапии предпочтителен однократный прием лекарственного средства, особенно при необходимости его длительного применения.