Медицина, основанная на ценности — новая парадигма в здравоохранении

Последние десятилетия характеризуются быстрым прогрессом во внедрении новых технологий, многие их которых способны существенно улучшить прогноз при тяжелых заболеваниях. При этом прогрессирующе растет стоимость многих медицинских вмешательств, инновационных лекарственных препаратов, имплантируемых устройств. О предпринятии попыток соединить и гармонизировать достижение двух основных целей — обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи и оптимизация затрат на ее оказание — расскажут Е.В. Шляхто и А.О. Конради. 

На пороге практического внедрения сегодня стоят еще более совершенные и еще более дорогие технологии — редактирование генома, клеточная терапия, трехмерная печать органов, интеллектуальные имплантаты и искусственные органы и многое другое.

Закономерно, что общество и организация здравоохранения всерьёз задумывается о том, как оценить истинную эффективность внедрения новых технологий, как правильно соотнести ее со стоимостью лечения, как оптимизировать затраты внутри системы здравоохранения.

Несмотря на длительное существование идеологии медицины, основанной на доказательствах, активное проведение клинических исследований в течение последних 3−4 десятилетий, по-прежнему остаются проблемы оценки эффективности медицинских технологий, особенно с точки зрения отдаленных результатов.

Все это привело к формированию новой парадигмы в построении системы здравоохранения и оценки эффективности ее функционирования — так называемой медицины, основанной на ценности (от английского — value-based medicine). Данная концепция предполагает, в первую очередь, грамотную оценки ценности (value) сточки зрения не только истинно медицинского эффекта, но и сточки зрения пациента, его окружения и общества в целом.

С этих позиций наибольшей ценностью обладают вмешательства, которые не только продлеваю жизнь или тормозят развития заболевания, а существенно улучшают качество жизни конкретного пациента и отвечают поставленным им целям. Второй составляющей и обратной стороной ценности медицинской помощи является ее стоимость.

С точки зрения любой системы здравоохранения, необходимо достижение оптимального соотношения эффекта (медицинского, пациент-ориентированного и социального) и стоимости. При этом данная концепция предполагает изменение финансирования медицинской помощи по ее конечной ценности.

Именно достижение максимально ценного эффекта медицинского вмешательства для пациента в сочетании с рациональным использованием ресурсов является основным критерием эффективности работы врача, учреждения, всей системы в целом. Несмотря на кажущуюся простоту и очевидность данного подхода, имеется множество трудностей на пути его практического использования. Это связано с высокой степенью неопределенности в оценке эффекта вмешательств, существенными колебаниями индивидуальной оценки ценности между пациентами, а также различными слоями общества, культурными и этническими группами, странами, а также с трудностями оценки прямых и косвенных затрат и отдаленного эффекта в медицине.

Значимость данной концепции и ее актуальность для современного здравоохранения определяется глобальными трендами в развитии медицины в мире. Как уже упоминалось, стремительный рост сложности и стоимости медицинских вмешательств диктуют необходимость серьезного пересмотра системы их внедрения и финансирования, в связи с ожидаемой нехваткой ресурсов.

С другой стороны, современные возможности цифровизации и анализа больших данных обеспечивают возможность решения ранее недоступных задач — оценки отдалённых эффектов медицинской вмешательств, интеграция медицинской истории человека на протяжении всей его жизни, применение методов искусственного интеллекта для предсказательного моделирования и построения систем поддержки принятия решений, формирование систем распределенного финансирования и финансирования по отдалённому результату.

До эпохи цифрового здравоохранения, оценка эффективности и стоимости могла проводится на ограниченном контингенте пациентов в ограниченные периоды времени, сегодня наши возможности анализа медицинских данных становятся практически безграничными.

Это рождает большие вызовы для системы здравоохранения, но и открывает огромные перспективы при корректном использовании этих данных для решения насущных задач, в том числе и для решения проблем экономии ресурсов. Следует иметь в виду, что все это происходит и будет происходить в условиях существенного изменения сущности самого пациента, который становится все более активным участников процесса оказания медицинской помощи.

Современные пациенты намного лучше информированы и более требовательны к оказанию медицинский услуг, способны пользоваться новыми технологиями, в том числе дистанционными, для общения с медицинскими работниками. Определение роли пациента не только как потребителя данных услуг, но и как, зачастую, постановщика задач при оказании медицинской помощи, является важнейшей задачей с точки зрения вопрос этики, законодательства, систем организации и финансирования здравоохранения.

«Value-based» или ценностная медицина — это практика медицины, которая строится на сочетании значимости лучших научных доказательств и достижении индивидуальных ценностей для пациента, представленной в виде значимости какого-либо вмешательства (исходов) в соотнесении с затраченными на него ресурсами (стоимость). Главная парадигма этого подхода состоит в том, что основной целью медицины является ценность с точки зрения пациента, а не просто доступность помощи, политика сдерживания стоимости, удобство или сервис.

Исходы — это весь набор результатов с точки зрения здоровья за весь цикл оказания помощи.

Стоимость — это суммарные затраты на оказание помощи при том или ином состоянии в течение всего цикла диагностики и лечения.

«Положительный исход — это результат лечения, который наиболее важен для самого пациента, в том числе функциональное улучшение и способность жить нормальной и продуктивной жизнью». Главная цель ценностной медицины — лучше здоровье населения, а не больше работы и денег для системы здравоохранения.

Для того, чтобы с уверенностью сказать о том, что какое-либо медицинское вмешательство приводит к хорошему результату, необходимо иметь возможность корректно оценить этот результат, а, еще лучше, измерить количественно.

Одним из основных параметров, который характеризует измерение результата работы медицинского учреждения или конкретного врача является оценка качества медицинской помощи. Существует множество способов в той или ной степени оценивающих качество помощи с точки зрения квалификации и оснащения медицинского учреждения, соответствия объёмов обследования и выполненных лечебных процедур стандартами и порядкам ее оказания и др.

В то же время результат помощи, как правило, оценивается по стандартным показателям, которые может измерить система организации здравоохранения — больничная летальность, послеоперационные осложнения, в ряде случаев используются более отдаленные метрики — такие как повторные госпитализации, повторные события, возобновление симптомов и др.

В эпоху цифровизации всех процессов жизни человека, в том числе и охраны здоровья, все системы стараются ввести еще больше различных параметров формализованной оценки качества медицинской помощи, но при этом большинство из вводимых новых метрик также носит относительно формальный характер и измеряет процесс оказания помощи, а не ее реальный результат.

Так, например, многие показатели, такие как выполнение тех или иных диагностических процедур в конкретный интервал времени, назначение конкретных лекарственных препаратов, стимулируют медицинский персонал к оформлению медицинской документации в соответствии с данными критериями, которые, так или иначе, отражают формализацию имеющихся рекомендаций по диагностике и лечению (или стандартов).

В то же время огромное количество данных о пациенте, которые уже доступны, большинством систем игнорируются или недооцениваются. Система измерения эффективности работы учреждения складывается из тех показателей, которые создают и формулируют сами врачи, регуляторные органы и профессиональные сообщества. При этом они сконцентрированы на оценке квалификации персонала, количестве и сложности выполняемых процедур, а также на показателях, которые отражают то, каким образом в лечении конкретного пациента врач (учреждение) придерживается общепринятых (созданных тем же профессиональным сообщество) правил.

Этот подход во много результативен, но он сталкивается с двумя важными обстоятельствами, которых практически не учитывает — необходимость индивидуализации оценки результата с точки зрения пациента, а также сложность и многокомпонентность процесса оказания помощи, в котором нередко отсутствует преемственность. Как оценить результат и эффективность лечения пациента с инсультом через год, когда в процессе оказания помощи принимало участие множество учреждений, специалистов, медицинских и социальных работников, а также сам пациент и его семья?

Помощь в экстренной ситуации могла быть оказана на самом высоком уровне, но дальнейшее ведение или приверженность пациента к лечению могла повлиять на конечный результат. И напротив, ошибки начального этапа могли быть нивелированы качественной работой реабилитации.

Таким образом, измерения параметров структурных и процессных в конкретном учреждении хороши для оценки работы самих медицинских учреждений, но недостаточны для оценки результативности работы системы в целом. Это наиболее наглядно может выражаться в том, что учреждения и целые регионы могут показывать в отчетах блестящие результаты с точки зрения качества помощи, формальные рейтинги растут, а реальные результаты для пациентов и общества в целом остаются прежними (в частности, не снижается заболеваемость, число госпитализаций, смертность).

Именно в этой области отчасти лежит идея перехода на ценностную медицину — согласно этой концепции те, кто регулирует и оплачивает оказание медицинской помощи, не должны заниматься оценкой работы врачей и учреждений, это не их задача оценивать, каким образом врачи выполняют свою работу, потому что оценка микропроцессов работы учреждений приводит к недооценке ее реальной эффективности.

Задача состоит в том, чтобы сформулировать конечные цели, те результаты (исходы), которые необходимо обеспечивать. При этом учреждения должны иметь свободу построить процессы внутри, внедрить инновации таким образом, чтобы достигать этих заявленных целей при минимальных затратах.

Измерение исхода (результата) лечения становится более очевидным, если попробовать четко поставить вопросы: каково было состояние пациента при обращении за медицинской помощью и была ли достигнута в процессе ее оказания основная цель? Каждый пациент может оценивать исходы по-разному, но тем не менее для большинства видов оказания медицинской помощи существуют усредненные понятные исходы, которые должны быть достигнуты.

Например, в акушерстве наиболее понятный результат оказания помощи — рождение здорового ребенка и сохранение здоровья матери. При множестве состояний, при которых имеется конкретная проблема, которую необходимо решить, измерение достижения результата также может быть выполнено достаточно легко.

При лечении катаракты — восстановление зрения, при протезировании сустава — устранение симптомов, мобильность, а также отсутствие осложнений и повторных вмешательств. При острых заболеваниях оценка исхода всегда проще, она может производиться сразу после оказания помощи, а также через определенные промежутки времени, такие как 30, 90 дней, 6, 12 месяцев и так далее. При хронических неинфекционных заболеваниях, которых в настоящее время большинство и которые составляют огромную доля затрат в системе здравоохранения, оценка исхода (результата) затруднена.

При таких заболеваниях, как ХОБЛ, болезнь Паркинсона, ревматоидный артрит, где имеет значение адекватное лечения, которое замедляет прогрессирование болезни, важными метриками являются систематические оценки функционального статуса, качества жизни и свободы от осложнений. Когда пациент стареет, становится дряхлым и беспомощным, а также имеет множество конкурирующих тяжелых заболеваний, процесс оказания медицинской помощи продолжается, но существенно изменяются цели.

Для такого пациента лечение конкретного заболевания (каждого по отдельности), даже в соответствии с самыми лучшими рекомендациями и стандартами, становится не только не нужным, но даже вредным. В такой ситуации на первый план выступают общие цели лечения — отсутствие тяжелых осложнений, уменьшение болевого синдрома, общее самочувствие и способность к передвижению и самообслуживанию, субъективная удовлетворенность лечением и др.

В такой ситуации очень важно определить, кто принимает решение, какая из многочисленных целей лечения является первой и наиболее важной. Даже при одном и том же состоянии разные пациенты могут выставлять разные приоритеты (важность самостоятельно ходить, отсутствие боли, качество сна и др).

Также совершенно иными являются цели медицинской помощи в первичном звене здравоохранения. Для большинства людей целью первичной профилактики является сохранение здоровья, а также снижение рисков либо позднего выявления и лечения заболеваний, либо избыточного обследования и лечения.

Измерение ценности медицинских вмешательств (качество по отношению к вложенным финансовым средствам) требует одновременной оценки и качеств, и стоимости лечения. Например, качество и результат помощи при инфаркте миокарда, оцененное через три месяца после острого эпизода, должны быть соотнесены со стоимостью этой помощи.

К сожалению, в большинстве систем здравоохранения измерения качества помощи и ее стоимости проводятся раздельно и даже совершенно разными организациями и специалистами, что не позволяет в должной мере проводить корректные сопоставления и делать выводы о ценности и эффективности.

Способность оценивать затраты на лечение хронических заболеваний, таких как артериальная гипертензия и диабет, крайне мало развита даже в самых эффективных системах здравоохранения. У организаций практически отбирают инструменты оценки косвенных затрат на лечение.

Достаточно легко могут быть оценены прямые затраты, такие как стоимость операции, число койко-дней, стоимость визитов к врачу или патронажа на дому. С точки зрения общества и пациента, эффективность помощи измеряется не объёмами её оказания, что сегодня является одним из основных индикаторов работы системы здравоохранения, а реальным эффектом на состояние здоровья, длительностью и качеством жизни пациента и общества в целом.

Государству, обществу и пациенту выгодно снижение заболеваемости и объёмов оказываемых медицинских услуг, тогда как действующей системе здравоохранения выгодно наращивание объемов в рамках имеющегося в системе финансирования. В связи с этим в различных станах проводятся реформы организации медицинской помощи и организации палаты учреждения контроля за ее оказанием, где во главу угла поставлены не количественные показатели, а качественные, нацеленные на отдаленные исходы вмешательств, реальное улучшение здоровья и снижение социально-экономических потерь.