Проблема коморбидности хронической болезни почек в пожилом возрасте и возможности нефропротекции

Проблема коморбидности становится особенно актуальной в условиях демографического старения населения. Во многих регионах мира люди в возрасте старше 60 лет составляют более 25% населения. 

В настоящее время возросло число исследований, посвященных особенностям диагностики и лечения коморбидной патологии, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Так, в ряде из них показано, что если в возрасте 50−59 лет 36% пациентов имеют два-три заболевания, то в возрасте 60−69 лет уже у 40,2% пациентов обнаруживается до четырех-пяти заболеваний; в возрасте 75 лет и старше — 65,9% имеют более пяти заболеваний.

▐ Коморбидность (лат. «со» — вместе, «morbus» — болезнь) — сосуществование двух и/или более заболеваний у одного пациента, патогенетически или генетически взаимосвязанных между собой▐

По данным российских исследователей, среди пациентов, поступивших в многопрофильный стационар по поводу декомпенсации хронического заболевания (средний возраст 67,8±11,6 года), частота коморбидности составила 94,2% (Вёрткин А.Л., Скотников А.С. // Лечащий врач, 2009, № 4, С. 61−67).

Сочетанная патология создает новую клиническую ситуацию, требующую от специалиста учета всех особенностей при выборе тактики ведения пожилого пациента. Не только терапевты и врачи общей практики сталкиваются с проблемой коморбидности. Нередко пациенты с сочетанной патологией попадают на прием к узкому специалисту.

По меткому выражению группы авторов, скрывавшихся под псевдонимом Козьмы Пруткова: «Специалист подобен флюсу: полнота его односторонняя». И в самом деле. Наиболее распространенной ошибкой является лечение только профильного заболевания. К сожалению, в существующей практике хирурги, гинекологи, пульмонологи, кардиологи, урологи, оториноларингологи, офтальмологи и другие специалисты выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск и лечение сопутствующей патологии другим специалистам.

В такой ситуации на первый план выходит консультативная работа терапевта, врача общей практики (семейного врача), ведущих синдромный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и отдаленный прогноз.

Результаты масштабных эпидемиологических исследований среди пожилых лиц с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, ожирением демонстрируют высокую встречаемость хронической болезни почек (ХБП). В свою очередь, частота коморбидных состояний возрастает по мере снижения функции почек, и данная взаимосвязь оказалась особенно заметной именно у пожилых.

Важным обстоятельством, влияющим на частоту развития ХБП, особенно у пожилых пациентов, является то, что в современной клинической практике широко применяются диагностические и терапевтические процедуры, потенциально опасные для почек.

ХБП является важной проблемой общественного здравоохранения, поскольку с ней связаны негативные последствия для здоровья и чрезвычайно высокие затраты на оказание медицинской помощи. Согласно международным и российским клиническим рекомендациям, под ХБП понимают необратимое патологическое состояние с прогрессирующим поражением почек и снижением их функции.

При этом для установления диагноза ХБП необходимо наличие:

• любых клинических признаков повреждения почек, подтвержденных на протяжении более трех месяцев;
• любых инструментальных маркеров повреждения почек;
• снижения СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м² в течение трех и более месяцев независимо от других маркеров повреждения почек.

▐ СКФ сегодня принято определять расчетными способами. Наиболее универсальным и точным методом является метод CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology). Разработаны компьютерные программы и номограммы для подсчета СКФ. Номограммы можно скачать из приложения в «Национальных рекомендациях: ХБП — основные причины, скрининг, диагностика, профилактика», С. 42.▐

В таблице приведена классификация ХБП, принятая согласно современным клиническим рекомендациям:

В целом, основными особенностями ХБП у пожилых пациентов являются следующие:

1. Первичное иммуновоспалительное повреждение клубочков (гломерулонефрит) возможно, но встречается редко.
2. Гломерулярное поражение с дебютом в пожилом возрасте требует диагностического поиска для исключения паранеопластического процесса (особенно в случае мембранозной нефропатии), системной патологии (АНЦА-васкулита).
3. Развитие нефротического синдрома в пожилом возрасте требует исключения паранеопластического процесса, амилоидоза, реже гломерулонефрита.
4. Трудности иммуносупрессивной терапии у пожилых пациентов (сопутствующая патология, риск канцерогенеза, нежелательных явлений).
5. Достаточно высокая частота тубулоинтерстициальных нефропатий, таких как пиелонефрит, в том числе — гнойный (до 23,3% у мужчин и до 15,9% у женщин), на фоне обструкции мочевых путей. При этом для пожилых не характерны типичные клинические проявления — лихорадка и боли, но при этом прогрессируют снижение массы тела и анемия; таких как анальгетическая нефропатия при длительном употреблении ненаркотических анальгетиков и НПВС по поводу хронических болей (суставных, головных болей, болей в животе и др.).
6. Атеросклеротический стеноз почечных артерий (ишемическая болезнь почек — ИБП) — это лидирующая причина необратимого ухудшения функции почек у пожилых. По данным аутопсий частота ИБП достигает 20−25%. Клиническими признаками ИБП являются высокая резистентная к лечению АГ, нарастание азотемии при назначении иАПФ или сартанов, сочетание с атеросклеротическим поражением сонных артерий.
7. Необходимо также отметить особенности ХБП у пожилых пациентов, находящихся на диализе.

• Диализное лечение оказывает выраженное влияние на качество жизни.
• Часто исходное наличие у пациента деменции, дефицита массы тела.
• Социальные особенности — трудности с передвижением и транспортом, необходимость осуществления постоянного ухода вне медучреждений.
• Проблемы с сосудистым доступом.
• Анемия, наблюдающаяся у пожилых особенно часто, лидирует по вкладу в структуру причин смерти этой категории пациентов. Для достижения целевого уровня гемоглобина у пожилых больных с ХБП требуются более высокие дозы эритропоэтина и железа (Козловская Н.Л., Милованов Ю.С. и др.).
• Среди диализных пациентов в группе пожилых больных самая высокая общая частота госпитализаций и осложнений и самая короткая ожидаемая продолжительность жизни по сравнению с другими возрастными группами диализных больных.

Неблагоприятность прогноза, отличающая группу пожилых пациентов с ХБП, во многом связана с наличием многочисленных сопутствующих заболеваний, часть из которых прямо или косвенно может приводить к дальнейшему ухудшению почечной функции. Так, по данным регистра Российского диализного общества, коморбидность и возраст — наиболее значимые предикторы летального исхода у больных на программном гемодиализе.

Наряду с программным гемодиализом накапливается, в том числе и по результатам контролируемых клинических исследований, положительный опыт выполнения перитонеального диализа пожилым больным. В частности, этот метод заместительной почечной терапии позволяет избежать ряда проблем, возникающих при формировании у пациентов сосудистого доступа и поддержании его функционирования.

В связи с изложенным, задача увеличения продолжительности додиализного периода ХБП с защитой и сохранением остаточной функции почек приобретает первостепенное значение у пожилых пациентов, и в этом аспекте необходимо рассмотреть основные направления нефропротекции.

Нефропротекция

Нефропротекция — стратегия защиты почки от прогрессирующего нефросклероза путем уменьшения системного и внутриклубочкового давления, пролиферации мезангия, улучшения функции эндотелия и коррекции метаболических нарушений.
Основные направления и методы нефропротекции:

1. Диета с ограничением белка 0,3−0,8 г/кг веса в сочетании с препаратами кетоаминокислот, соли менее 5−6 г/сутю, отказ от курения.
2. Максимально раннее назначение нефропротективных препаратов (в первую очередь, иАПФ или сартанов).
3. Строгий контроль АД (ниже 140/90 и менее 130/80 мм рт. ст. у пациентов с выраженной протеинурией). Очень важно избегать эпизодов гипотонии.
4. Коррекция нарушений липидного и пуринового обмена.
5. Коррекция нарушений фосфорнокальциевого обмена.
6. Максимально возможный отказ от применения нефротоксичных препаратов и меры профилактики нефротоксичности.

Основные направления нефропротективной стратегии у пожилых пациентов.

1. Диетотерапия — рекомендуются малобелковая (МБД) или низкобелковая (НБД) диеты в зависимости от стадии ХБП: при ХБП 1−2 — суточное потребление белка 0,8 г/кг/сут, при ХБП 3а-3б суточное потребление белка составляет 0,8−0,6 г/кг/сут, при ХБП 4 и 5 (до начала диализа) — 0,6−0,3 г/кг/сут. Значительный положительный клинический опыт применения МБД и НБД на додиализных стадиях ХБП получен в ряде исследований (Piccoli G., 2014 г., Scalone L., Zakar G., Garneata L., Brunori G., 2007, 2010, 2013 гг.). Так, в результате назначения МБД и НБД в сочетании с препаратом кетоаналогов незаменимых аминокислот (Кетостерилом) в течение 6 мес. у более чем 2500 пациентов (средний возраст 70 лет, с СКФ 15−16 мл/мин) показано снижение смертности, замедление прогрессирования ХБП, коррекция АД и белково-энергетической недостаточности. В результате исследователями была предложена концепция «отсроченного диализа», согласно которой МБД и НБД с назначением кетоаналогов незаменимых аминокислот (Кетостерил) тормозят прогрессирование ХБП, задерживая начало диализа у пожилых пациентов на поздних стадиях ХБП в среднем на 50 недель (1 год), выживаемость в течение 1 года у пациентов на МБД + Кетостерил не отличается от таковой в группе получающих диализ, снижается частота и продолжительность госпитализаций. Вместе с тем, особой проблемой для пожилых пациентов остаются нарушения питательного статуса, развитие белково-энергетической недостаточности, зачастую возникающие в этой возрастной группе и при сохранной функции почек, но всегда существенно нарастающие по мере прогрессирования ХБП. С этой точки зрения общепринятой рекомендацией экспертов является не только обязательное применение кетоаналогов аминокислот, о чем говорилось выше, но и контроль калорийности пищи (для лиц >60 лет 30 ккал/кг/сут.).
2. Правила назначения и АПФ и сартанов у пожилых пациентов с ХБП:
   - избегать назначения препаратов при подозрении на стеноз почечной артерии;
   - начинать с более низких доз при СКФ <45 мл/мин/1,73 м²;
   - контролировать уровень калия и креатинина сыворотки крови через неделю после начала терапии или увеличения дозы;
   - необходима временная отмена препаратов при плановом в/в введении рентгенконтрастных препаратов, перед большими оперативными вмешательствами;
   - не отменять препараты при СКФ <30 мл/мин/1,73 м², если нет противопоказаний (нефропротективный эффект);
   - не использовать комбинацию иАПФ и сартанов (может ухудшать функцию почек);
   - не рекомендовать антагонисты альдостерона, особенно в комбинации с иАПФ или сартанами в связи с риском ухудшения функции почек и гиперкалиемии;
   - нефропротективный эффект от терапии иАПФ и сартанами наступает только при строгом ограничении в диете соли.
3. У всех пациентов с ХБП необходимо снижение АД до уровня ниже 140/90 мм рт. ст. (за исключением больных СД, у которых была доказана целесообразность снижения ДАД до уровня ниже 85 мм рт. ст.). У больных с высокой и очень высокой альбуминурией/протеинурией, составляющих прогностически наиболее неблагоприятную группу, представляется целесообразной попытка достижения АД ниже 130/80 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости (Национальные рекомендации, 2014). Кроме иАПФ и сартанов доказанным нефропротективным действием обладают антагонисты Са (в частности, дигидропиридиновый ант Са 3-го поколения). В отличие от «классических» ант Са 3-го поколения препарат данной группы способствует равномерному расширению как приносящей, так и выносящей артериолы, что приводит к снижению внутриклубочковой гипертензии и торможению прогрессирования ХБП. Гипотензивное, антипротеинурическое, нефропротективное действия, низкая частота развития побочных эффектов, двойной путь выведения (почки, ЖКТ), хороший профиль безопасности препарата ант Са 3-го поколения позволяют рекомендовать препарат к применению у пациентов с ХБП, в том числе пожилого возраста, с сахарным диабетом, ИБС, тяжелой гипертензией.
4. В Европейском руководстве по про филактике сердечно-сосудистых заболеваний 2012 г. утверждается, что статины должны быть препаратами первого выбора у пациентов с гиперхолестеринемией или комбинированной гиперлипидемией:
   - статины должны применяться в максимально переносимых дозах для достижения целевых уровней ХС ЛПНП перед переводом на комбинированную медикаментозную терапию;
   - у пациентов с дислипидемией, особенно с имеющимся ССЗ, диабетом и с высоким риском, без наличия клинических симптомов, требуется назначение нескольких гиполипидемических препаратов или комбинированной терапии. При этом целевыми уровнями ХС-ЛПНП являются: менее 2,5 ммоль/л при СКФ 30−60 мл/мин/1,73 м²; менее 1,8 ммоль/л при СКФ <30 мл/мин/1,73 м². Профилактика и коррекция нарушений обмена мочевой кислоты при ХБП состоят прежде всего в исключении из диеты продуктов, богатых пуринами, а также в ограничении использования тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (в том числе в составе фиксированных комбинаций). Их возможно использовать только при ХБП 1−3-й стадии. При переходе к 4-й ст. ХБП (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2) и необходимости применения диуретиков следуетиспользовать петлевые.
5. Необходимость ограничения фосфора в диете при ХБП продиктована тем, что установлена связь высокого уровня фосфора с высокой массой миокарда левого желудочка, жесткостью сосудов, большим риском общей и сердечно-сосудистой летальности, развитием кальцификации сосудов, клапанов и мягких тканей, высоким риском прогрессирования ХБП. На додиализных стадиях ХБП потребление фосфора должно быть не более 800 мг в сутки. Контролировать уровень фосфора и кальция крови у пациентов необходимо не реже 2 раз в год. Следует ограничить в диете продукты, богатые фосфором, к которым относятся: газированные напитки (Кола), апельсиновый сок, замороженные и варено-копченые мясные и рыбные продукты, сгущенку, сухое молоко, сливки, плавленые сыры, молоко, масло.
6. В целях профилактики развития нефротоксичного действия НПВС, в том числе у пожилых пациентов, необходимо:
   - избегать назначения НПВС при СКФ <30 мл/мин/1.73 м2;
   - исключить возможность длительного приема при СКФ <60 мл/мин/1.73 м2;
   - не назначать НПВС на фоне терапии препаратами лития (лекарственная группа нормотимики — это препараты для уравновешивания расстройств настроения человека, используются для лечения депрессивных состояний, маниакальных и аффективных нарушений и т. д.);
   - избегать применения НПВС при постоянной терапии иАПФ или сартанами; - избегать НПВС при состояниях, которые могут привести к дегидратации, гиперренинемии (сердечная недостаточность с применением диуретиков, цирроз печени, стеноз почечной артерии).

Таким образом, пожилые пациенты с ХБП с высокой частотой коморбидной патологии остаются одной из наиболее трудных для ведения групп пациентов. Тем не менее, тщательная коррекция имеющихся факторов риска, междисциплинарный подход к определению лечебной тактики, максимально эффективное применение тех терапевтических стратегий, об эффективности которых свидетельствует опыт контролируемых клинических исследований, уже сегодня позволяют рассчитывать на адекватную нефропротективную терапию, продление додиализного периода ХБП и существенное улучшение прогноза этих пациентов.