МРТ как ключевой метод в оценке структуры и функции сердца

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов магнитно-резонансная томография (МРТ) — золотой стандарт в оценке структуры и функции сердца. МРТ как метод диагностики и оценки прогноза включен в последние рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST (2015 г.) и с подъемом сегмента ST (2017 г.). 

МРТ обладает целым рядом достоинств при исследовании сердца и сосудов. Она не сопровождается ионизирующим излучением, позволяет получать изображения этих структур с высокой контрастностью и высоким разрешением. Кроме того, контрастные препараты, применяемые при МРТ-диагностике, обладают сравнительно небольшим спектром противопоказаний и возможных нежелательных реакций.

Магнитно-резонансная томография сердца позволяет оценить перфузию миокарда и выявить нарушения локальной сократимости. Пациенты с острой болью в грудной клетке и нормальными данными стресс-МРТ сердца имеют благоприятный кратко- и среднесрочный прогноз. МРТ сердца также позволяет выявить рубцовую ткань (с использованием позднего усиления гадолинием) и дифференцировать рубец от недавнего инфаркта (с помощью T2-взвешенных изображений для разграничения отека миокарда). Кроме того, МРТ сердца может облегчить дифференциальную диагностику между инфарктом и миокардитом или кардиомиопатией такоцубо.

Серьезной диагностической проблемой является развитие острого коронарного синдрома (ОКС) на фоне невыраженного атеросклероза коронарных артерий или его отсутствия. Согласно результатам мета-анализа 28 публикаций распространенность подобных случаев составляет от 5 до 7% всех пациентов, поступающих в отделения неотложной кардиологии. Эксперты Европейского общества кардиологов предлагают ввести понятие Myocardial infarction with nonobstructive coronary atherosclerosis — MINOCA, которое является «рабочим» диагнозом, аналогично понятию сердечной недостаточности и ОКС.

Предпосылкой к внедрению данного определения явилась необходимость дообследования пациентов для выявления ведущих причин развития ОКС при отсутствии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Возможности МРТ сердца визуализировать миокард позволяют безопасно применять её в дифференциальной диагностике ОКС у пациентов с отсутствием выраженного атеросклеротического поражения коронарного русла.

В алгоритме Европейского общества кардиологов для ведения больных с MINOCA магнитно-резонансная томография предлагается как неинвазивная методика дифференциальной диагностики миокардитов и перикардитов, малых форм инфаркта миокарда и других заболеваний миокарда, например, кардиомиопатии такоцубо. Наиболее эффективно проведение МРТ в течение двух недель после возникновения симптомов.

У больных с установленным диагнозом острого инфаркта миокарда, основываясь на глубине поражения миокарда и локализации формирующегося рубца, МРТ сердца позволяет оценить жизнеспособность миокарда, риск развития сердечной недостаточности и формирование аневризм. После обширных острых инфарктов при МРТ хорошо визуализируются большие аневризмы и псевдоаневризмы, желудочковые тромбы обнаруживаются с более высокой точностью, чем при эхо-кардиоскопия, используя оценку раннего прохождения гадолиния.

МРТ играет большую роль в обнаружении небольших острых инфарктов миокарда, которые связаны с коронарными вмешательствами. МРТ-перфузия сердца — одна из новых методик, доступных на современных томографах, позволяет проводить нагрузочные тесты, информативность которых превышает стресс-ЭХО. МРТ в состоянии идентифицировать остаточную ишемию на связанной с инфарктом территории артерии у больных с меньшими инфарктами и меньшим количеством проникновения инфаркта в толщу стенки.

МРТ сердца, оставаясь методикой обследования «второй линии», обладает уникальными диагностическими возможностями в диагностике заболеваний сердца, в том числе при диагностике больных с острым коронарным синдромом, при этом являясь неинвазивной методикой, с минимальным количеством противопоказаний. МРТ позволяет всесторонне оценить анатомию сердца, провести анализ миокардиальной функции, перфузии и жизнеспособности миокарда, что может стать ключевым для постановки диагноза и планирования лечения.

Рис 1. Накопление контраста при миокардите

Рис. 2. Отек миокарда при синдроме Леффлера