Острые респираторные заболевания у детей

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — самые частые инфекционные заболевания у детей. Несмотря на современные знания об этиологии и патогенезе ОРЗ и наличие огромного выбора лекарственных средств, заболевания респираторного тракта сохраняют первое место в структуре общей заболеваемости как у детей, так и у взрослых. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих организованные коллективы. 

У ребенка, находящегося в организованном коллективе, ОРЗ возникают в среднем 8 раз на первом году посещения, 5−6 раз на втором, 3−4 раза на третьем году. Столь высокая частота заболеваний респираторного тракта у детей обусловлена особенностями созревания иммунной системы ребенка (недостаточность системы местного иммунитета, неспособность до 6−7 лет дать полноценный собственный иммунный ответ с синтезом иммуноглобулинов не только класса M, но и класса G и формированием иммунологической памяти), высокой контагиозностью вирусных инфекций, а также нестойким иммунитетом к ряду возбудителей и их многообразием.

Среди причин ОРЗ лидируют (до 90%) вирусные инфекции. Вирусы, вызывающие острые инфекции верхних и нижних дыхательных путей, весьма разнообразны, но наиболее часто у заболевших удается идентифицировать аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы, энтеровирусы, вирусы Коксаки и ECHO и в последние десятилетия — метапневмовирус, бокавирус.

Наиболее частыми бактериальными возбудителями ОРЗ у детей до 6 месяцев являются золотистый стафилококк, хламидии, кишечная палочка, реже — пневмококк, гемофильная палочка, от 6 месяцев до 6 лет — пневмококк, реже — гемофильная палочка, от 7 до 18 лет — пневмококк, хламидии, микоплазма. Нередко у детей выявляются вирусномикробные ассоциации.

Классическая схема развития инфекционного процесса в респираторном тракте включает следующие этапы:

• проникновение возбудителя в дыхательные пути;
• его фиксация и размножение на поверхности слизистой оболочки;
• повреждение эпителия оболочки;
• проникновение возбудителя в организм.

Несмотря на существующее многообразие этиологических факторов ОРЗ, их клинические проявления во многом схожи. Как правило, отмечаются: симптомы интоксикации, лихорадка, кашель, заложенность и выделения из носа, першение и боль в горле, осиплость голоса. Наиболее часто при острых респираторных инфекциях встречаются фарингиты, ларингиты, трахеиты, бронхиты, бронхиолиты. При фарингите отмечаются гиперемия, отёчность, зернистость задней стенки глотки, типичны першение в горле, непродуктивный, сухой кашель. На фоне течения назофарингита существует риск развития острого среднего отита, особенно у детей раннего возраста, обычно на 2−5 сутки болезни.

Сохранение заложенности носа дольше 10−14 дней, ухудшение состояния после первой недели болезни, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального синусита. Ларингиту, ларинготрахеиту свойственны грубый кашель, осиплость голоса. При трахеите кашель может быть навязчивым, частым, изнуряющим больного. В отличие от синдрома крупа (обструктивного ларинготрахеита), явлений стеноза гортани не отмечается, дыхательной недостаточности нет. Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции сопровождается малопродуктивным кашлем, выслушиваются свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.

Бронхиолит чаще развивается в ответ на респираторно-синцитиальную вирусную инфекцию (60−70%), характеризуется нарастающим в течение 3−4 дней кашлем, одышкой на выдохе, тахипноэ, наличием мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации с обеих сторон. При ОРЗ нет необходимости в проведении вирусологического и/или бактериологического обследования всех пациентов, т.к. это не влияет на выбор лечения, исключение составляют экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит.

С клинической точки зрения принципиальный вопрос — правильная оценка рисков тяжелых осложнений ОРЗ у каждого пациента. О дыхательной недостаточности можно судить по наличию одышки с участием вспомогательной мускулатуры и втяжением «уступчивых» мест грудной клетки, «кряхтящего» дыхания и раздувания крыльев носа у младенцев, эпизодов апноэ, изменения психического состояния (вплоть до потери сознания), артериальной гипотензии, цианоза и судорог; появлению симптома «белого пятна». По рекомендации ВОЗ говорить о наличии тахипноэ (одышки) у ребенка следует с поправкой на возраст: до 2 месяцев — при частоте дыхания более 60 вдохов /мин., с 2 до 12
месяцев — более 50, с 1 до 5 лет — более 40, старше 5 лет — более 30.

Помимо клинических симптомов, важнейшую диагностическую и прогностическую ценность имеет пульсоксиметрия. Согласно Приказу МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н, уровень сатурации кислорода необходимо оценить в течение 10−30 минут (в зависимости от диагноза и тяжести состояния) после поступления ребенка в приемное отделение больницы и дать письменную трактовку полученных данных. Это — обязательное
требование, невыполнение которого расценивается как дефект оказания медицинской помощи.

Лечение ОРЗ

Для лечения неосложненных форм гриппа и других острых респираторных инфекции вирусной природы у детей не рекомендуется использование антибиотиков, даже в том случае, если заболевание сопровождается в первую неделю болезни не тяжелым риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом.

Патогенетическое лечение

В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи для лечения гриппа показаны препараты прямого противовирусного действия —
ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир (тамифлю) с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут., 5 дней или занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней. Их оптимально назначать в первые 24−48 часов от появления симптомов. При тяжелых и осложненных формах заболевания эти средства применяют вне зависимости от сроков давности в сочетании с антибактериальной терапией.

Возможно назначение гриппферона — человеческого рекомбинантного интерферона α2b, эффективность которого максимальна в первые часы
заболевания — вводят в виде капель в нос в течение 5 дней, детям до года — по 1 капле 5 раз в день (разовая доза 1000 МЕ, суточная доза — 5000 МЕ), детям от 1 до 3 лет по 2 капли 3−4 раза в день (разовая доза 2000 МЕ, суточная — 6000−8000 МЕ), от 3 до 14 лет — по две капли 4−5 раз в день (разовая доза — 2000 МЕ, суточная — 8000−10 000 МЕ).

В 2013 году Всемирная организация здравоохранения включила в официальный перечень препаратов, обладающих прямым противовирусным действием «Умифеновир» — метилфенилтиометил-диметилами-нометил-гидроксиброминдол карбо-новой кислоты этиловый эфир, разработанный и выпускающийся в нашей стране под названием «Арбидол».

Механизм действия препарата связан с тем, что за счет ингибирования соединения липидной мембраны вируса с мембраной клеток эпителия, препарат предотвращает проникновение вируса в клетки. Являясь индуктором синтеза интерферона, арбидол опосредованно блокирует процесс репликации вирусов внутри клеток, а также вызывает повышение активности Т-лимфоцитов киллеров, которые уничтожают зараженные вирусом клетки.

Арбидол в начальных стадиях инфекционного процесса эффективен в отношении вирусов гриппа А и В и возбудителей других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Детям старше 12 лет препарат назначают в разовой дозе 200 мг, от 6 до 12 лет — 100 мг, от 2 до 6 лет — 50 мг 4 раза/сутки (каждые 6 часов), курс 5 дней.

При гриппе показана эффективность ремантадина, противовирусный эффект которого обеспечивается путем ингибирования репродукции вируса в начальной стадии инфекционного процесса. Эффективен в отношении вируса гриппа А (особенно А2). Ремантадин назначается из расчета 1,5 мг/кг/сут в 2 приема детям 3−7 лет; по 50 мг 2 раза детям 7−10 лет, 3 раза в сутки — старше 10 лет в течение 5 дней. В раннем возрасте ремантадин используют в виде альгирема (0,2% сироп): детям 1−3 лет по 10 мл; 3−7 лет — по 15 мл: 1-й день 3 раза, 2−3-й дни — 2 раза, 4-й — 1 раз в день.

При ОРВИ возможно использование имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты (витаглутама), выпускаемого в России под торговым названием «Ингавирин». Установлена эффективность препарата Ингавирин в отношении вирусов гриппа типа А, в т. ч. свиного A (H1N1)pdm09, и типа В, аденовируса, вируса парагриппа, респираторно-синцитиального вируса.

Ингавирин повышает экспрессию рецептора интерферона на поверхности клеток, повышая их чувствительность к сигналам эндогенного интерферона. Препарат стимулирует выработку антивирусного эффекторного белка МхА, ингибирующего процесс вирусной репликации. Ингавирин стимулирует α- и γ-интерферонпродуцирующую способность лейкоцитов крови, повышая содержание интерферона в крови.

Вызывает генерацию цитотоксических лимфоцитов и повышает содержание NK-T-лимфоцитов-киллеров. Препарат показан для лечения гриппа и ОРВИ в дозе 60 мг/сутки (одна капсула по 60 мг или 2 капсулы по 30 мг) детям с 7 лет, курс лечения 5−7 дней. В ходе многоцентрового клинического исследования показана эффективность и безопасность ингавирина (30 мг) у детей старше 3 лет.

Согласно стандарту оказания медицинской помощи детям с легкими формами ОРЗ после 7 лет возможно назначение индукторов интерферона — тилорона (амиксина, лавомакса, актавирона); после 4 лет — меглюмина акридонацетата (циклоферона). Тилоран рекомендуется детям при неосложненном течении гриппозной инфекции и ОРВИ по 0,06 г в 1, 2 и на 4 сутки от момента старта терапии (180 мг на курс); в случае осложнений, в указанной выше схеме препарат принимают еще на 6 сутки в дозе 0,06 г (240 мг на курс). Циклоферон назначают в возрастных дозах (4−6 лет — 150 мг, 7−11 лет — 300 мг, старше 12 лет — 450 мг на прием 1 раз/сут.) на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки и далее 1 раз в 3 дня.

Курс лечения составляет от 5 до 15 приемов в зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов. Повторный курс целесообразно проводить через 2−3 недели после окончания первого курса. В стандарт специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести, кроме тилорана и меглюмина, включен анаферон детский — гомеопатичекий препарат,
обладающий противовирусным, иммуномодулирующим действием, который можно назначать в возрасте от 1 мес.

Детям от 1 мес. до 3 лет рекомендуется применять в виде капель для приема внутрь по 10 капель на прием. В первые сутки лечения: первые 2 часа по 10 капель каждые 30 минут, затем, в оставшееся время, еще 3 раза через равные промежутки, 2−5 сутки по 10 капель 3 раза в день. Препарат принимается вне приема пищи. Детям старше 3 лет назначаю по 1 таб. каждые 30 мин в первые 2 ч (5 таб. за 2 часа), затем в течение этого же дня — еще по 1 таб. 3 раза через равные промежутки времени. На 2 день и далее — по 1 таб. 3 раза/сут. до полного выздоровления. Таблетку рекомендуется держать во рту до полного растворения (не во время приема пищи).

Симптоматическое лечение

С целью снижения температуры тела у детей возможно применение только двух препаратов — парацетамола до 60 мг/кг/сут (разовая доза — 10−15 мг/кг) или ибупрофена 30 мг/кг/сут. (5−10 мг/ кг на прием). Жаропонижающие препараты у здоровых детей в возрасте ≥ 3 месяцев оправданы при температуре выше 39−39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38−39°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту, нимесулид, метамизол.

Основная цель лечения ринита — улучшение носового дыхания. Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом не более 5 дней. У детей 0−6 лет применяют фенилэфрин, оксиметазолин (0,01−0,025% раствор), ксилометазолин (0,05% раствор с 2 лет), у старших — более концентрированные растворы. Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин) разрешено с возраста 12 лет.

Детям старше 6 лет можно назначать назальные спреи, позволяющие при меньшей дозе равномерно распределить препарат. Промывание носа физиологическим раствором 2−3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия. Для разжижения секретов и облегчения их отхождения необходима адекватная гидратация, этому способствуют теплое питье, применение секретолитических препаратов (например, ринофлуимуцила, содержащего комбинацию N-ацетилцистеина и туаминогептана).

Для устранения кашля при фарингите, связанного с воспалением слизистой оболочки глотки или ее пересыханием при дыхании ртом, после 6 лет возможно использование леденцов, содержащих антисептики. При лечении ОРЗ средней степени тяжести стандартом оказания медицинской помощи предусмотрено достаточно широкое использование физиотерапии: ингаляции, аэрозольтерапия, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты, массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика, воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область зева и эндоназально, воздействие коротким ультрафиолетовым излучением.

Основу лечения острого обструктивного ларингита составляют глюкокортикостероиды. Для купирования крупа эффективны ингаляции будесонида через небулайзер в дозировке 0,5−2 мг на 1 ингаляцию. Ингаляции повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза. Дексаметазон 0,1−0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) детям со стенозом гортани 2 степени или при неэффективности будесонида при стенозе 1 степени, а также детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции (чрезмерном беспокойстве ребенка).

При отсутствии дексаметазона пациенту может быть назначен преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг преднизолона = 0,15 мг дексаметазона). При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия. Стеноз гортани 3 степени требует неотложной интубации.

При остром неосложненном вирусном бронхите не рекомендовано применение у детей антигистаминных препаратов, электропроцедур, применение горчичников, жгучих пластырей, антибиотиков в связи с недостаточной доказательной базой и/или опасностью развития осложнений антибиоти- котерапии. Показаны: теплое питье до 100 мл/кг в сутки; стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции. Назначение противокашлевых средств центрального действия возможно в отдельных случаях коротким курсом при сухом мучительном болезненном кашле при отсутствии хрипов в легких, признаков бронхообструкции.

Может быть назначен бутамират (синекод, омнитус): капли 4 р./день: детям 2−12 месяцев по 10 капель; 1−3 лет по 15 капель, сироп: 3 р./день:
детям 3−6 лет — по 5 мл; 6−12 лет — по 10 мл; депо-таблетки 50 мг детям старше 12 лет по 1−2 таб. в день. При вязкой, трудно отделяемой
мокроте показано назначение муколитических и отхаркивающих средств —мукорегуляторы (амброксол табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл; детям 0−5 лет по 7,5 мг, 6−12 лет по 15 мг, >12 лет по 30 мг 3 р/день после еды; ингаляции: детям 0−5 лет по 2 мл, старше 5 лет по 2−3 мл 2 раза в день), секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (ацетилцистеин внутрь детям старше 6 лет — по 200 мг 2−3 раза/сут; детям в возрасте от 2 до 6 лет — по 200 мг 2 раза/сут или по 100 мг 3 раза/сут, до 2 лет — по 100 мг 2 раза/сут.; карбоцистеин детям в возрасте от 2,5 до 5 лет по 5 мл 2% сиропа дважды в день, детям старше 5 лет по 5 мл 5% сиропа трижды в день или 10 мл 2% сиропа трижды в день).

При упорном сухом кашле возможно назначение фенспирида (эреспал, эпистат, кодестим) 4 мг/кг/сут. В виде сиропа детям до 2 лет 10−20 мл/сутки во время еды, детям старше 2 лет — 30−60 мл/сутки. При остром бронхите, с признаками типичной бактериальной инфекции, рекомендовано использование амоксициллина в дозировке 70 мг/кг/сут курсом 5−7 дней. При бронхите, вызванном микоплазмой или хламидиями показано назначение джозамицина 40−50 мг/кг/сут или других макролидов в течение 10−14 дней.

При остром бронхите с синдромом бронхиальной обструкции рекомендуются ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер или спейсер, обычно до 3 раз в день: сальбутамол на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл <6 лет, 5 мл — старше 6 лет; либо 1−2 ингаляции через спейсер коротким курсом (3−5 дней) или фенотерол + ипратропия бромид 2 капли/кг на прием, максимально 10 капель — 0,5 мл детям ≤6 лет и 1,0 мл — старше 6 лет; либо 1−2 ингаляции через спейсер коротким курсом (не более 5 дней). При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (сатурация кислорода менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов рекомендовано назначение ингаляционных кортикостероидовчерез небулайзер — будесонид в суспензии, в среднем 250—500 мкг/сут, в 2 приема, коротким курсом до 5 дней.

Профилактика ОРЗ

Ведущую роль в предупреждении ОРЗ играет изоляция ребенка от больного и потенциального источника инфекции. Основные меры, которые
могут быть предприняты в этом отношении: ограничение контактов ребенка в сезоны повышения респираторной заболеваемости; сокращение использования городского транспорта для поездок с детьми; удлинение времени пребывания ребенка на воздухе; ношение масок членами семьи, имеющими признаки ОРЗ; тщательное мытье рук после контакта с больным ОРЗ или предметами ухода за ним; ограничение посещения детских учреждений детьми со свежими катаральными симптомами.

Рекомендуется также ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, в лечебных учреждениях — соблюдение санитарноэпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец; в детских учреждениях — быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания.

Основным методов специфической профилактики гриппа и ОРЗ является вакцинопрофилактика. Рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 месяцев. Вакцинация обязательна для детей, посещающих организованные коллективы. У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия для профилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в осенне-зимний сезон рекомендована пассивная иммунизация паливизумабом (синагис), препарат вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно 1 раз в месяц с ноября по март.

Важная роль в профилактике респираторных инфекций и их осложнений (отиты, пневмонии, менингиты и энцефалиты) принадлежит вакцинации против пневмококковой и гемофильной инфекции. Согласно позиции ВОЗ, вакцинация — единственный способ существенно повлиять на заболеваемость и смертность от пневмококковой инфекции. Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится в рамках Национального календаря профилактических прививок по схеме: 2 дозы в возрасте 2 и 4,5 месяцев жизни и ревакцинация в 15 месяцев, также в рамках Календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям предусматривается вакцинация детей в возрасте от 2 до 5 лет.

Вакцинация против гемофильной инфекции типа b в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок (учитывая наиболее тяжелое течение инфекции в возрасте 4−18 месяцев) проводится в возрасте 3, 4, 5 и 6 месяцев и ревакцинация в 18 месяцев.