Поддержка врача общей практики

В юбилейный год 25-летия института семейной медицины современной России состоялся V Всероссийский съезд врачей общей практики, он прошел в городе Кирове в ходе международного форума. Целью научной программы мероприятия стало совершенствование оказания многопрофильной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях врачом общей практики/семейным врачом, участковым терапевтом. 

Основные общероссийские лидеры: академик РАН Игорь Николаевич Денисов — председатель профильной комиссии Экспертного совета Минздрава России по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», президент Российской ассоциации ВОП/СВ, и его исполнительный директор Татьяна Васильевна Заугольникова — обозначили следующие успехи работы профессионального объединения: создана нормативная база, регулирующая образование и деятельность ВОП/СВ; существуют материально-техническая база, учебно-методическое обеспечение и педагогические кадры для подготовки ВОП (кафедры ОВП, программы, учебники, руководства, квалифицированные педагоги); проводятся научные исследования, издаются журналы, защищаются диссертации; во всех субъектах РФ работают ВОПы.

Анализ развития ПМСП по принципу ВОП/СВ в регионах РФ, прозвучавший в докладах главных специалистов, высветил неравномерность развития в субъектах России и зависимость от воли и решений руководителя региона и руководителя органа управления здравоохранением региона или его района, а также от активности членов профессионального сообщества.

Поддержку и перспективы развития службы эксперты и врачи видят в дальнейшем совершенствовании организационно-финансовых моделей ОВП (ведение только взрослого населения, ведение взрослых и детей (семей), Московская модель работы ВОП — модель функциональной дифференциации участковой службы — предполагает специализацию отдельных функций ВОП и передачу их другим ВОПам для работы, например: в кабинете неотложной помощи или дежурными врачами в поликлинике и по проведению посещений на дому и др.).

Нашли реализацию в сельских и городских условиях ОВП в форматах кабинета, отделения, центра ОВП, офиса ОВП на основе не только частно-государственного партнерства, частных медицинских организаций, но и индивидуального предпринимательства. Значимыми являются также разработка клинических рекомендаций (уже разработано 68 КР), издание национального руководства по общей врачебной практике, а будущее — за внедрением в ежедневную практику использования современных информационных систем подобно электронной медицинской библиотеке (ФЭМБ) Минздрава России www.femb.ru/feml.

Наша редакция попросила прокомментировать основные тенденции в развитии службы ВОП главного специалиста по общей врачебной практике МЗ Нижегородской области, главного врача ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 50» д.м.н. Марину Владиславовну Доютову.

— По моему мнению, в практическом здравоохранении России в настоящее время модель организации медицинской помощи населению на основе принципов ОВП с учетом сложившихся традиций в подготовке участковых врачей и на основе дальнейшей трансформации и переориентации их деятельности по типу врача общей практики развивается низкими темпами. Задержка в создании службы ВОП оказывает
существенное влияние на продвижение общей реформы здравоохранения, сокращение неоправданных объемов медицинской помощи практически полностью зависит от развития службы ВОП, и это не исключает развития множества стационарозамещающих форм медицинской помощи.

Анализ ведущих российских экспертов подтверждает эффективность использования потенциала общей врачебной (семейной) практики в городских поликлиниках и в учреждениях первичного звена при оказании первичной медицинской помощи на селе: демонстрируя снижение количества вызовов скорой помощи, обращаемости пациентов к узким специалистам в районных поликлиниках. В различных регионах России с развитой структурой ВОП сократились объемы скорой медицинской помощи — на 9−18%, объемы стационарной медицинской — на 5,5−10%.

Эксперты ВШОУЗ, например, обратили внимание на то, что благодаря широкому внедрению ПМСП в регионах-передовиках рейтинга по общей продолжительности жизни (ОПЖ) в десятку лучших попали Кировская область и Чувашская Республика, хотя на здравоохранение они тратят на 9% меньше, чем в среднем по стране. В Республике Мордовия (13-е место) достигли ОПЖ в 72,3 года, что выше, чем в среднем по РФ (71,9 года), когда на здравоохранение в этой области тратится на 4% меньше, чем в среднем по стране.

Более того, я поддерживаю экспертное мнение, что в количественном отношении врачи общей практики должны составлять не менее 50% от числа врачей в стране. Концепцией развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года (2009) определены основные направления совершенствования организации и оказания медицинской помощи, включающие усиление ее первичного звена при ведущей роли в нем института ВОП.

Низкие темпы поэтапного перехода к ОВП (Приказ Минздрава России от 26.08.1992 № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» обусловлены такими причинами, как:

• искаженное восприятия общей врачебной практики со стороны должностных лиц, принимающих управленческие решения;
• отсутствие финансовой привлекательности ОВП в связи с ее высокой затратностью по сравнению с институтом участкового терапевта и ошибочная система ее финансирования в регионах;
• неадекватное финансирование ОВП (экономически необоснованное снижение тарифов на ПМСП на 60%). По экспертным оценкам, от общего объема финансирования на основе подушевого норматива 10−15% должно быть направлено на общую практику, 25−30% - специалистам в поликлиниках, 55−65% — на оплату стационарной и скорой помощи;
• офисы ВОП штатно не укомплектованы в соответствии с приказом 112 (врач, фельдшер, медсестра);
• несовершенство нормативно-методической базы, регламентирующей роль и место ОВП в системе сельского здравоохранения, юридический статус ОВП, взаимодействие их с другими медицинскими учреждениями, механизмы финансирования ОВП;
• отсутствие стандартов подготовки персонала ОВП, определяющих перечень знаний и практических навыков работников ОВП;
• отсутствие разработанных стандартов медико-технического обеспечения ОВП, которое не позволяет осуществить адекватное оснащение медицинским оборудованием.

Одним из наиболее экономичных способов сохранения доступности медицинской помощи на уровне ПМСП является сестринское обслуживание, которое можно представить как резерв экономии регионального и муниципального здравоохранения. На медицинскую сестру ОВП, если она соответствующим образом подготовлена, можно возложить многие обязанности, выполняемые сегодня врачом. Именно так с успехом действует сестринский персонал в европейских странах. Основными формами самостоятельной работы медицинских сестер ОВП являются патронаж больного на дому, проведение занятий в школах для пациентов, прием в поликлинике.

Медицинская помощь, оказываемая фельдшером, имеющим сертификат специалиста по лечебному делу, характеризуется проведением большого объема лечебно-профилактической работы при достаточном качестве доврачебной медицинской помощи. Сохраняются медицинские традиции на селе — оказание фельдшером помощи на дому взрослым и детям, в том числе и во внерабочее время. Все это повышает роль фельдшера в системе ОВП.

Очень интересен опыт нескольких передовых регионов, где организована работа методического центра ОВП, а в механизме реализации программы развития ПМСП заложено проведение ежегодного конкурса по отбору муниципальных районов и округов для предоставления субсидий на проведение капитального ремонта, приобретение комплекта стандартного оборудования, строительства отделений ОВП.

В них разработаны и критерии конкурсного отбора муниципальных районов:

• по организации рабочих мест (отделений) врачей общей практики (семейных врачей) с учетом территориальной, в том числе транспортной доступности врачебной помощи;
• наличию плана мероприятий и готовности долевого участия муниципального района в финансировании соответствующих мероприятий программы и размер такого долевого участия;
• наличию материально-технической базы и подготовленных специалистов по ОВП.

Стимулирование труда ВОП также является краеугольным камнем внедрения системы управления качеством деятельности семейного врача, позволяющим отследить и оценить различные аспекты работы — организационные, лечебно-диагностические, профилактические. Внедрение системы экономического стимулирования труда семейных врачей центров общей врачебной практики, ориентированной на ежеквартальные доплаты с учётом качественных показателей их деятельности, а также на премирование центра ОВП из средств страховщика по результатам его деятельности за год позволит повысить эффективность и развивать формы ПМСП.

Вместе с тем считаю также одним из актуальных вопрос переподготовки квалифицированных кадров ОВП. Так, при недостатке врачебных должностей обучение ОВП приводит к многодневной «оголенности» сельских амбулаторий, непростым является и вопрос прохождения циклов усовершенствования. Одним из решений указанных проблем стали выездные циклы и дистанционные формы обучения.

Наконец, телемедицинские технологии могут позволить сделать процесс повышения квалификации ОВП непрерывным: теперь обучение может быть полностью заочным (дистанционное изучение теоретических аспектов изучаемых дисциплин, обучение практическим навыкам в режиме on-line) или заочно-очным, но с существенно сокращенной очной частью, предусматривающей совершенствование практических навыков.

В этой связи особого внимания заслуживает разработка территориальных программ информатизации сферы здравоохранения и развития телемедицинских технологий. За последние несколько лет в области IT-технологий в сфере здравоохранения происходят перемены. Сделан существенный шаг вперед по внедрению современных медицинских технологий в амбулаторную практику врача.

Коллективы наших офисов ОВП также осваивают инновационные технологии телемедицины, мы проводим апробацию разработанного программно-аппаратного комплекса «Киберсердце», предназначенного для автоматизирования диагностики сердечно-сосудистых заболеваний и поддержки принятия решений по возможному лечению конкретных пациентов. Я смотрю на эти электрокардиограммы, которые дистанционно получены в ходе мониторинга, информационная система читает их все сразу и дает ответ.

Там нет человеческой интерпретации или эмоций, и я вижу, как он регистрирует такие нарушения ритма, которые бы человек не регистрировал. Накапливается «новая математика» по пациенту, которая позволяет принимать решение лечащему врачу.

Продолжение читайте в журнале «Ремедиум Приволжье» № 7 (166) 2018.