Алгоритм микробиологического контроля качества дезинфекции по эпидемиологическим показаниям

Возбудители инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в настоящее время представляют актуальную проблему для всего мира. Появление госпитальных штаммов, характеризующихся высокой устойчивостью к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам, значительно усложняет лечение вызванных ими заболеваний, а также ухудшает прогноз для пациента. 

В условиях стационара, ориентированного на ортопедическую хирургию с использованием имплантов, проблема ИСМП выходит на качественно новый уровень. Имплант ассоциированные инфекции являются грозным осложнением для пациента, которое требует реэндопротезирования и длительного дорогостоящего лечения.

Качественная дезинфекция в стационаре, адекватная антибиотикотерапия и антибиотикопрофилактика выходят на первое место в формировании эпидемиологически безопасной среды для лечения пациентов. Целью настоящей работы явился анализ эффективности заключительной дезинфекции объектов внешней среды в стационаре хирургического профиля при лечении пациентов с инфекциями,
представляющими наибольшую угрозу для здоровья человека.

Для обеспечения эпидемиологической безопасности, а также недопущения появления резистентной микрофлоры важно отслеживать качество дезинфекции и степень чистоты в течение всего периода нахождения пациента в стационаре. Санитарно-эпидемиологический режим, мероприятия, направленные на все три звена эпидемиологического процесса, а также понимание современной ситуации по заболеваемости в мире помогают обеспечить эффективную профилактику ИСМП.

Проанализировав современные требования к обеспечению эпидемиологически безопасной среды, группа специалистов, курирующая инфекционную безопасность в Федеральном центре (эпидемиолог, бактериолог, клинический фармаколог), выделила ключевые мероприятия в области профилактики ИСМП в стационаре:

1. Определить группы микроорганизмов, представляющих наибольшую угрозу для здоровья пациентов.
2. Разработать алгоритм действий персонала при нахождении в стационаре пациента с инфекцией, вызванной резистентной микрофлорой.

За основу алгоритма взяты требования к ЛПУ при нахождении в стационаре пациента с инфекцией, вызванной метициллин/оксациллин/резистентным золотистым стафилококком или ванкомицинрезистентным стафилококком, представленные в СанПиН 2.1.3.2630−10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

В случае выявления у пациента одного из перечисленных микроорганизмов его переводят в изолятор:

• при входе в изолятор персонал надевает маску, спецодежду, перчатки и снимает их при выходе;
• при входе и выходе из изолятора персонал обрабатывает руки спиртосодержащим кожным антисептиком;
• предметы ухода, а также термометр, фонендоскоп и прочее используются только для данного пациента;
• манипуляции (перевязки, уколы) проводятся в палате;
• после выписки пациента проводится заключительная дезинфекция, камерное обеззараживание постельных принадлежностей, обеззараживание воздуха;
• после дезинфекции проводится лабораторное обследование объектов окружающей среды (в палате).

Заполнение палаты проводится после получения удовлетворительных результатов микробиологического исследования. Перечень бактерий, представляющих особенно серьезную опасность для пациентов больниц и лечебно-реабилитационных центров определен информацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 27 февраля 2017 года «Список устойчивых к действию антибиотиков бактерий, представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека».

В перечень, разделенный на три группы по уровню потребности в создании новых антибиотиков, включены бактерии, устойчивые к действию одного или нескольких антибиотиков и способные вызывать тяжелые осложнения у пациентов, проходящих лечение в медицинских учреждениях. На основании СанПиН и информации ВОЗ группой специалистов был определен перечень бактерий, представляющих наибольшую угрозу развития ИСМП у пациентов травматолого-ортопедического профиля.

Также был разработан алгоритм микробиологического контроля качества дезинфекции при нахождении в стационаре пациентов с микроорганизмами, имеющими множественную лекарственную устойчивость. С учетом современной эпидемиологической обстановки разработанный алгоритм применяется при нахождении в стационаре пациентов с одним из данных возбудителей:

• Enterococcus faecium, устойчивый к ванкомицину;
• Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину (MRSA);
• Acinetobacter baumannii, устойчивый к карбапенемам;
• Pseudomonas aeruginosa, устойчивый к карбапенемам;
• Enterobacteriaceae, устойчивые к карбапенемам, вырабатывающие БЛРС.

Помимо лабораторного обследования объектов внешней среды в палате, в период всего времени нахождения в стационаре пациента с одним из указанных возбудителей проводится микробиологический контроль качества дезинфекции в тех помещениях, где в процессе лечения находился пациент. Смывы с объектов внешней среды проводятся в операционной, палате отделения реанимации, при переводе в другую палату (из приспособленного изолятора в специализированный), в палате после выписки из стационара, а также в случае проведения манипуляций в режимных кабинетах (перевязочный, процедурный кабинет при поступлении в стационар).

После перемещения пациента проводится заключительная дезинфекция согласно режиму, эффективному в отношении данного возбудителя. Далее проводится микробиологический контроль качества дезинфекции методом смывов с поверхностей, с которыми наиболее часто контактировал пациент (кровать, поручни, ручки дверей и пр.). Санитарно-гигиенические исследования направлены на выявление в окружающей среде микроорганизма, обнаруженного у пациента.

В случае выделения у пациента MRSA помощником врача-эпидемиолога проводится взятие смывов на стафилококк. При выявлении остальных возбудителей, смывы берутся на условно-патогенную микрофлору, с обязательным определением антибиотико-резистентности. За время действия алгоритма (с сентября 2017 по июль 2018 года) в Федеральном центре проходили лечение по поводу инфекции 124 пациента, из них 16 с микроорганизмами, которые входят в перечень бактерий, представляющих угрозу с точки зрения антибиотикоустойчивости и опасности для пациентов стационара. Среди них выявлено четыре вида возбудителей:

• Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину (MRSA);
• Pseudomonas aeruginosa, устойчивый к карбапенемам;
• Klebsiella spp., устойчивая к карбапенемам, вырабатывающая БЛРС;
• Acinetobacter baumanii, устойчивый к карбапенемам.

С целью контроля качества дезинфекции с объектов внешней среды было взято 319 смывов. В палатах-изоляторах основной акцент был сделан на поручни кроватей, тумбочки, столики для кормления, шкаф для хранения личных вещей. В операционных — бестеневые лампы, фиксаторы для операционного стола, наркозные аппараты. Все исследования проведены после заключительной дезинфекции, положительных проб не выявлено. При выполнении санитарно- гигиенических исследований, в рамках программы производственного контроля, в течение всего срока наблюдения вышеуказанные микроорганизмы не обнаруживались.

Разработанный алгоритм микробиологического контроля качества дезинфекции позволяет контролировать качество обработки и эффективность используемых дезинфицирующих средств в отношении микроорганизмов, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. Отсутствие положительных проб свидетельствует о качественном проведении дезинфекции объектов внешней среды. Ограничительные и дезинфекционные мероприятия, направленные на строгое соблюдение санитарных правил, позволяют обеспечить безопасную больничную среду для пациентов стационара и сотрудников, обеспечивающих лечебный процесс на весь период нахождения пациента в стационаре.