Преобразование работы амбулаторного звена

Доютова М. В.
Ремедиум Приволжье, № 7 (166) 2018

Простого или быстрого способа преобразовать методы работы врачей амбулаторного звена не существует. Но чтобы отвечать современным требованиям качества и стоимости медицинской помощи, проводить преобразования совершенно необходимо.

Большинство населения и медицинских работников на территориях, где динамично развивается новая система организации первичного звена здравоохранения, высказывается за широкое внедрение института семейной практики, пациенты отмечают существенные преимущества в работе семейного врача по сравнению с участковым терапевтом.

Несмотря на то что эффективность работы семейного врача набирает все больше доказательств, реформирование первичной медико-санитарной помощи во многих поликлиниках слабое, помощь больным продолжают оказывать участковые терапевты, а служба семейного врача в полной мере не функционирует. Структурные преобразования необходимы, но эффективность преобразований и сохранение их результатов возможно только в случае, если врачи убедятся, что изменения необходимы и будут принимать непосредственное и активное участие в разработке соответствующих программ.

Успешность преобразований также зависит от использования механизмов поддержки, развития навыков и личного примера со стороны руководителей, коллег и подчиненных. Задачи непростые, но их решение повысит доступность и эффективность медицинской помощи и сократит затраты на лечение.

Комплексный подход к преобразованиям

Наибольшее значение для изменения поведения человека имеют четыре аспекта.

во-первых, люди готовы менять свое поведение лишь в том случае, если они понимают смысл этого изменения и соглашаются с его необходимостью;
во-вторых, людям необходимо видеть, что те, кто является для них авторитетом, тоже меняют свое поведение;
в-третьих, для того чтобы освоить новые модели поведения, людям нужны соответствующие навыки;
в-четвертых, переменам в поведении должны способствовать изменения в системных механизмах работы (таких как система мотивации и вознаграждения).

Как показывает опыт, согласно данным исследований компании McKinsey, программа преобразований позволяет достичь наилучших результатов при условии, что она охватывает сразу все эти четыре аспекта и для решения поставленных задач используется множество средств воздействия.

Убеждение

Для врачей большое значение имеет их собственное особое понимание потребностей пациентов и научных фактов, лежащих в основе клинической практики. Они поддержат преобразования лишь в случае убежденности в ее необходимости и возможности самим активно участвовать в ее разработке.

Личный пример

Личный пример может подавать любой сотрудник организации, будь то руководитель, коллега или подчиненный. Однако особенно важно, чтобы образцом для подражания было высшее руководство. Если руководитель говорит или делает что-либо не способствующее необходимым преобразованиям, это может привести к неблагоприятным последствиям в долгосрочной перспективе. Например, руководителю поликлиники можно помогать развивать навыки, необходимые для планирования деятельности учреждения, работы в многопрофильных группах специалистов и проведения групповых визитов, а также способность к межличностному взаимодействию, делиться опытом и обучать коллег.

Развитие способностей и навыков

Чтобы изменить привычные методы работы, нужно овладеть новыми навыками. Чтобы помочь людям приобрести эти навыки, можно использовать целый ряд методов: проводить конференции по обмену опытом между специалистами из разных областей медицины, реализовывать программы обучения, проводить регулярные еженедельные занятия, использовать возможности электронного обучения, а также распространять печатные учебные материалы.

Поддержка преобразований

Ежемесячные совещания, позволяющие всем врачам обмениваться опытом и знаниями с коллегами, открывают перед участниками разные возможности: коллеги могут делиться опытом улучшения клинических показателей, эксперты — выступать с презентациями по тематическим направлениям.
В международной практике показателен опыт использования координаторов по медицинским и социальным вопросам. Координаторы не обладают медицинскими знаниями и навыками. Они взаимодействуют с пациентами, их родственниками и медицинскими учреждениями. Участковые координаторы владеют информацией о том, какие пациенты находятся в нестабильном состоянии, а какие в данный момент не нуждаются в срочной медицинской помощи. Они заранее выявляют потребности в медицинском обслуживании, взаимодействуя с врачами разной специализации и социальными работниками, обеспечивают эффективный обмен информацией между всеми организациями. Координатор в стационарах занимается планированием выписки, организует процесс таким образом, чтобы пациентов можно было выписать сразу, как только позволят медицинские показания, и обеспечить им надлежащее амбулаторное лечение, чтобы снизить риск повторной госпитализации. Они могут сопровождать новых пациентов во время первичных осмотров, в ходе которых те проходят комплексное обследование. Впоследствии они лично общаются с каждым пациентом не реже одного раза в две недели.
Поддержка врачей общей практики может быть в форме специального программного обеспечения на портативных планшетах, которое обеспечит медсестрам и врачам легкий доступ к стандартизированным клиническим протоколам, вместе с тем поможет отслеживать показатели эффективности работы, например, по количеству пациентов, оказавшихся в стационаре повторно, а также результаты лечения и время ожидания приема пациентами.

Реструктуризация

Переход к организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача), как показывает мировая практика и накапливаемый российский опыт, ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов и к изменению ориентации на профилактику заболеваний.

Очевидно, что нам придется наверстывать упущенное за счет разных подходов, в том числе за счет такого болезненного, как пересмотр приоритетов материально-технической модернизации и смещение на более поздние периоды финансирования некоторых программ, чтобы в срочном порядке вытянуть систему амбулаторного здравоохранения.

Реструктуризация сельского здравоохранения Нижегородской области на принципах семейной медицины должно быть в форме индивидуальных центров общей врачебной практики, развёртываемых на базе ФАПов, сельских участковых больниц и сельских врачебных амбулаторий на расстоянии 1−1,5-часа транспортной доступности или пешеходной доступности до ближайшей МРБ или МРМЦ и обратно в течение рабочего дня.

Численность прикреплённого к Центру общей врачебной практики (ЦОВП) сельского населения должна быть, на наш взгляд, не более 800 человек смешанного и не более 1000 человек взрослого состава. Для сельских ЦОВП является обязательным наличие легкового автотранспорта повышенной проходимости и средств мобильной связи. В малочисленных (менее 800 жителей) сельских поселениях, и особенно в сельских населённых пунктах, удаленных на расстояние, превышающее пешеходную доступность до ближайшей МРБ или МРМЦ и обратно в течение рабочего дня, целесообразно организовывать ФАПы, работающие на принципах семейной медицины, в составе фельдшера и акушерки (медицинской сестры), функционально подчинённые ЦОВП.

Учитывая региональные особенности и уровень обеспеченности амбулаторного звена в Нижегородской области, необходимо проведение комплексной реструктуризации по следующим направлениям:

Начать размещение офисов врача общей практики (ВОП) на территориях с наименьшей укомплектованностью врачами, что позволит одновременно решить две задачи — повышение доступности первичной врачебной и первичной специализированной медицинской помощи.
Учитывая высокую степень постарения сельского населения, предусмотреть создание в каждом районе области медико- социальных домов престарелых, т. к. большая часть сельских участковых больниц выполняет именно эту роль.
Размещение отделений ВОП целесообразно проводить на имеющихся площадях ФАП, врачебных амбулаторий, участковых больниц путем дооснащения подразделений до стандарта приказа МЗ РФ № 543 (приложения 14, 23).
Привести в приемлемое состояние транспортную инфраструктуру в сельских районах области, в первую очередь, дорог, связывающих ФАПы и ЦОВП с МРБ и МРМЦ; закрепить за МРБ и МРМЦ специально выделенные микроавтобусы (медицинские маршрутные «такси»), обеспечивающие по заявке ЦОВП вывоз нуждающихся в углубленном обследовании или плановой госпитализации больных в МРБ и МРМЦ, реанимировать в области службу санитарной авиации на вертолётной базе.
Доработать нормативную базу деятельности ВОП в условиях города и села, в том числе о механизмах взаимодействия бюджетной и частной медицины.
Ввести механизмы стимулирования для главных врачей районов области, развивающих ОВП.
Основным принципом финансирования общеврачебной практики должно стать подушевое финансирование на условиях частичного фондодержания, которое стимулирует расширение объёмов медицинской помощи и повышает ответственность за здоровье прикреплённого населения. При этом необходимо использовать механизм дифференцированной оплаты труда в соответствии с оценками качества работы и индивидуальных показателей деятельности ВОП, достижение которых предполагает дополнительное материальное стимулирование.
Реформирование первичного звена должно включать развертывание в амбулаторно-поликлинических учреждениях консультативно-диагностических комплексов, дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии и медикосоциальной помощи.
Усилить использование программ информатизации и телемедицинских технологий в практической работе ВОП и в профессиональной переподготовке кадров. Для ВОП, работающих в небольших сельских амбулаториях, непростым является вопрос прохождения циклов усовершенствования на базе вуза, обучение приводит к многодневной «оголенности» сельских амбулаторий. Выездные циклы в районах области и развитие телемедицинских технологий могут сделать процесс повышения квалификации ОВП непрерывным (дистанционное изучение теоретических аспектов изучаемых дисциплин, обучение практическим навыкам в режиме online), а также позволят ВОП проводить и координировать медицинские консультации пациентов в реальном времени или отсроченные консультации врачами-экспертами, осуществлять оперативную передачу медицинской информации о пациентах, находящихся на стационарном лечении в районных или краевых учреждениях здравоохранения.
С целью повышения уровня обеспеченности участковыми врачами-терапевтами или врачами общей практики выступить с предложением в МЗ РФ об изменении для выпускников медицинских вузов принципа последипломного образования по общеврачебной практике, предусмотрев возможность получения специальности врача общей практики не только исключительно через ординатуру, но и путем профессиональной переподготовки, что позволит в срочном порядке решить кадровый дефицит в первичном звене.