Неспецифическая боль в нижней части спины: современные возможности анальгетической терапии

Боль в нижней части спины продолжает занимать одно из первых мест по обращению за медицинской помощью во всех странах мира. 80% взрослого населения хотя бы один раз в жизни испытывали поясничную боль. Ситуация становится еще более критичной, если проанализировать количество дней нетрудоспособности в связи с болевым синдромом и брать во внимание факт рецидивирования боли у 75% пациентов. 

В 90% случаев боли в нижней части спины источником являются межпозвоночные диски, фасеточные суставы, крестцово-подвздошные сочленения, связочный аппарат и мышцы, хотя точную локализацию патологического процесса выяснить удается далеко не всегда. Подобная боль в поясничной области носит название скелетно-мышечной или неспецифической боли.

В пользу неспецифической боли в нижней части спины (НБНЧС) говорит механический характер боли:

1. Появление после физической нагрузки, длительного статического положения в вынужденной позе или неловкого движения;
2. Ослабление в покое и горизонтальном положении и усиление при физической активности и ходьбе;
3. Боль ограничена пояснично-крестцовой областью и ягодицей.

С практической точки зрения при оценке неврологического статуса важно исключить три состояния, требующих иного подхода к ведению пациента:

• дискогенную радикулопатию (иррадиация боли ниже колена, утрата рефлексов, выпадение чувствительности, признаки пареза);
• спинальный стеноз (нейрогенная перемежающаяся хромота, характеризующаяся появлением/усилением боли в пояснице при ходьбе на небольшие расстояния, уменьшение боли при наклоне туловища вперед и возврат боли в вертикальном положении);
• поражение корешков конского хвоста (анестезия кожи в области промежности, парезы конечностей, тазовые нарушения).

Кроме этого задачей первичного обследования является исключение других серьезных заболеваний, которые могут проявляться болями в поясничной области. Тщательный сбор жалоб, особенностей анамнеза, а также обследование не только неврологического, но и соматического статуса позволяют исключить специфическую причину болевого синдрома (концепция «красных флажков»):

• инфекционное поражение позвоночника;
• опухоль (или метастаз) позвоночника;
• компрессионный перелом позвонков;
• воспалительный процесс (спондилоартрит);
• аневризма брюшного отдела аорты.

Терапия

Лечение НБНЧС направлено на купирование болевого синдрома и снижение дезадаптации пациента. Острую НБНЧС по механизму развития относят к ноцицептивной, т. е. к боли, которая развивается в ответ на раздражение болевых рецепторов различными стимулами, например, физическими или химическими, а также продуктами воспалительной реакции.

Понимание механизма боли обуславливает подбор патогенетически оправданных препаратов:

• анальгетиков;
• нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
• миорелаксантов.

Анальгетики и НПВП (т.е. неопиоидные средства) составляют первую ступень «лестницы обезболивания ВОЗ». Ступенчатое обезболивание (принцип лестницы) заключается в последовательном назначении препаратов с учетом интенсивности боли и эффективности проводимой терапии.

В случае слабой эффективности терапии первой ступени к НПВП присоединяют адъюванты, или ко-анальгетики, например, миорелаксанты, витамины группы В, играющие вспомогательную роль. При сильной некупирующейся боли возможен переход на вторую ступень обезболивания, которая заключается в использовании слабых опиоидов (например, трамадол) в монотерапии или в комбинации с НПВП и адъювантом. Переход на последнюю, третью, ступень лестницы боли (подключение сильных опиоидов) в случае НБНЧС обычно не требуется.

В случае слабо выраженной НБНЧС может быть эффективным ацетаминофен (парацетамол). Парацетамол является слабым ингибитором синтеза простагландинов, в основном за счет блокады ЦОГ3 в ЦНС. Хотя он уступает по анальгетическому действию препаратам из группы НПВП, парацетамол имеет преимущества с точки зрения безопасности.

Описанная гепатотоксичность проявляется только при передозировке, когда суточная доза превышает допустимую в 2−2,5 раза (разрешенная максимальная суточная доза составляет 4 г/сутки). Чаще всего при болях в спине умеренной степени выраженности парацетамол в качестве монотерапии недостаточно эффективен и его используют как дополнение к основной терапии НПВП.

В мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований комбинации парацетамол+НПВС было показано повышение эффективности терапии на 30% по сравнению с монотерапией НПВП. В качестве старт-терапии при НБНЧС наиболее часто выбирают НПВП. Это группа представлена широкой линейкой препаратов с разной химической структурой, но единым механизмом действия: ингибирование ЦОГ2 и синтеза простагландинов в очаге повреждения ткани и воспаления, что снижает возбуждение и сенситизацию периферических болевых рецепторов.

Согласно анализу исследований различных НПВП, нет четких преимуществ по интенсивности обезболивания у какого-либо НПВП перед другим. В связи с этим в настоящее время во главу угла ставятся вопросы безопасности терапии. Учитывая, что часть НПВП помимо блокады изофермента ЦОГ-2 (который вырабатывается только при воспалении) блокируют и другой изофермент, ЦОГ-1 (который контролирует выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки ЖКТ), в процессе выбора препарата необходимо учитывать риски возможных лекарственных осложнений, в частности, НПВП-гастропатии.

К селективным ингибиторам ЦОГ-2 относят нимесулид, мелоксикам, ацеклофенак (преимущественно селективные) и группу коксибов (целекоксиб, эторикоксиб), которые являются высокоселективными. Их назначение показано в первую очередь при высоком риске развития осложнения со стороны ЖКТ. В качестве медикаментозной профилактики НПВП-ассоциированных гастропатий используют ингибиторы протонной помпы.

Для удобства приема разработан препарат с фиксированной комбинацией НПВП и ингибитора протонной помпы (например, напроксен и эзомепразол). Оборотной стороной безопасности коксибов в отношении ЖКТ являются риски сердечнососудистых осложнений, что связано с угнетением простациклина и риска атеротромботических событий (инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти и ишемического инсульта).

Однако в настоящее время показано, что прием неселективных НПВП также повышает риск кардиоваскулярных катастроф. Анализ крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований не показал четкой зависимости между специфичностью ингибирования ЦОГ-2 и повышением риска острых сердечно-сосудистых осложнений. При назначении НПВП пожилым пациентам также необходимо помнить о возможной дестабилизации артериального давления при наличии артериальной гипертензии.

Это связано с блокадой ЦОГ-2 в почках и нарушением почечной регуляции артериального давления. Поэтому не только селективные, но и неселективные НПВП обладают прогипертензивным действием и могут снижать эффективность антигипертензивных препаратов. Наиболее кардиобезопасным НПВП считается напроксен. После выбора обезболивающего препарата огромное значение имеет соблюдение принципа своевременного введения.

Главной ошибкой многих пациентов является прием препарата после возобновления болевого синдрома, в то время как основная задача — это предотвратить появление боли. Учет фармакокинетики позволяет назначить режим дозирования с адекватными интервалами между приемами препарата. Степень тяжести болевого синдрома также может влиять на режим приема. В процессе лечения необходимо отслеживать уровень боли и регулировать дозу так, чтобы обезболивающий эффект сохранялся до следующего приема.

Необходимо брать во внимание, что анальгетический эффект одного и того же препарата может сильно варьировать у разных пациентов, а также существуют и индивидуальные особенности ответа на обезболивание при приеме различных анальгетиков. В условиях амбулаторной практики предпочтительно назначать пероральные препараты, однако в некоторых ситуациях альтернативой может служить ректальное и парентеральное введение.

При неэффективности НПВП при НБНЧС рекомендуют добавление миорелаксанта, особенно при сопутствующем мышечно-тоническом синдроме. Комбинация НПВП и миорелаксанта превосходит по обезболиванию монотерапию НПВП. Совместное применение миорелаксанта и НПВП не только позволяет повысить анальгетическую эффективность последних, но и снизить риск побочных эффектов, в первую очередь, со стороны ЖКТ.

В нашей стране доступны три центральных миорелаксанта, несколько отличающихся по основному механизму действия:

• толперизон;
• тизанидин;
• баклофен.

Препараты купируют мышечный спазм и обладают умеренным обезболивающим эффектом, который был продемонстрирован в плацебоконтролируемых исследованиях. Однако в отношении уменьшения НБНЧС нет данных о наличии преимуществ одного миорелаксанта над другим.

Альтернативой комбинации НПВП и миорелаксанта в некоторых случаях (например, при их непереносимости) может выступать препарат флупиртин, обладающий анальгетическим и миорелаксирующим эффектом. Эти эффекты обусловлены точкой приложения препарата: стабилизация покоя нервной клетки на уровне заднего рога спинного мозга.

Предполагают, что этот механизм лежит также в основе предотвращения хронизации острого болевого синдрома за счет предупреждения развития «центральной сенситизации» и феномена «взвинчивания». Препарат обладает хорошим профилем безопасности, не вызывая осложнений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Однако в редких случаях его длительное применение может быть ассоциировано с риском гепатотоксических реакций.

Помимо миорелаксантов к адъювантным препаратам относятся витамины группы В (В1, В6 и В12). Есть данные о том, что в больших дозах эти витамины обладают анальгезирующим эффектом, а добавление витаминного комплекса к простым анальгетикам и НПВП усиливает обезболивание, в том числе при скелетно-мышечной боли. Предполагают, что противоболевое действие витаминов группы В обусловлено усилением действия антиноцицептивных медиаторов, подавлением ноцицептивных ответов на уровне заднего рога спинного мозга и таламуса.

На рынке представлены комбинированные витаминные препараты (В1, В6 и В12) как для парентерального введения, так перорального приема. Так, препарат Мильгамма имеет ряд преимуществ: инъекционная форма препарата содержит идеально сбалансированную комбинацию нейротропных витаминов группы В в лечебных дозах: тиамина гидрохлорида — 100 мг, пиридоксина гидрохлорида — 100 мг, цианокобаламина гидрохлорида — 1000 мкг.

Входящий в состав лидокаин (20 мг) в каждой ампуле и малый объем вводимого раствора обеспечивают безболезненность инъекций. Одновременное введение сразу трех нейротропных витаминов группы В позволяет добиться уменьшения боли в более короткие сроки, что в свою очередь уменьшает продолжительность приема НПВП и, следовательно, риск возникновения нежелательных явлений от их применения.

В случае сильного болевого синдрома, когда НПВП не обеспечивают уменьшения боли, или при очень высоком риске со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы и невозможности использования НПВП переходят на вторую ступень лестницы обезболивания ВОЗ, а именно к назначению слабых опиоидов.

Примером слабого опиоидного анальгетика, который используется в России, является трамадол. Трамадол является синтетическим анальгетиком центрального действия последнего поколения. Высокая эффективность трамадола обусловлена синергизмом его двух механизмов действия. Первый механизм — активация противоболевых P-(мю)-, G-(дельта)-, N-(каппа)-опиоидных рецепторов. Второй — активации неопиоидных противоболевых нисходящих норадренергической и серотонинергической систем на спинальном уровне.

Обезболивающее действие трамадола при НБНЧС было подтверждено в многочисленных длительных исследованиях. Для снижения рисков побочных эффектов и повышения эффективности трамадола используют его комбинацию с парацетамолом.

К сожалению, при НБНЧС сохраняется риск хронизации боли (длительность болевого синдрома более трех недель). В ее основе лежат механизмы «центральной сенситизации», что и определяет необходимость подключения дополнительных средств к стандартным описанным выше подходам. В первую очередь, к ним относят антидепрессанты.

Было показано, что трициклические антидепрессанты (амитриптилин) обладают прямым анальгетическим эффектом и эффективны в качестве дополнительной терапии у пациентов с хронической болью в поясничной области, причем в значимо меньших дозах, чем для лечения депрессии. Также обсуждаются противоболевые эффекты препаратов из группы СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин) за счет активации антиноцицептивных механизмов.

Несмотря на такой широкий спектр медикаментозных возможностей для лечения НБНЧС, на сегодняшний день ведущую роль играют нелекарственные методы, которые требуют от врача времени, но являются критически важными. Нужно разъяснить пациенту причину и механизм формирования боли в спине, информировать о благоприятном прогнозе и необходимости сохранять физическую активность и избегать постельного режима.

Немаловажно обговорить методы профилактики повторных обострений, а именно: регулярные занятия ЛФК, ходьба и плавание с избеганием чрезмерных физических нагрузок, переохлаждения, частая смена позы при необходимости длительных статических нагрузок. Такие беседы позволяют прервать патологический паттерн болевого поведения у человека и улучшают прогноз.

Было показано, что при хронизации боли в спине меняется и эмоциональное состояние человека: основными эмоциональными нарушениями становятся тревожность, фиксация на соматических ощущениях, катастрофизация боли, депрессия. Поэтому наряду с методами, нацеленными на лечение боли, в некоторых ситуациях должны рассматриваться психофармакотерапия и психотерапия.