Значимость высокочувствительного тропонина Т при внесердечных операциях

Измерение сердечных тропонинов стало стандартом обследования пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Развитие лабораторных технологий обеспечило измерение сердечных тропонинов в формате высокочувствительных тестов, что расширило возможности стратификации пациентов по группам риска. 

В частности, высокочувствительный тропонин Т (вч-ТнТ) был валидирован Европейским обществом кардиологов для применения в одночасовом алгоритме диагностики инфаркта миокарда (ИМ) без подъема ST. Данный подход позволяет исключить пациентов без инфаркта миокарда, значительно снизить время постановки диагноза у пациентов с высокой вероятностью ИМ, но умеренным возрастанием вч-ТнТ, а также подтвердить поражение кардиомиоцитов при развитии ИМ без подъема ST.

При этом ценность использования высокочувствительных тропонинов при внесердечных медицинских вмешательствах раскрыта недостаточно. Свыше 200 миллионов взрослых пациентов во всём мире подвергаются плановым или неотложным внесердечным операциям, а более миллиона из них ежегодно умирают в течение 30 дней после операции.

Зачастую причинами летальных исходов пациентов после перенесенных внесердечных хирургических вмешательств являются сердечно-сосудистые события, обусловленные стрессовым состоянием организма и активацией воспалительных процессов. Прорывом в понимании взаимосвязи между значениями периоперационного (определяемого в период времени до, во время и после операции) вч-TнT и его прогностической значимостью стало исследование VISION.

Проект VISION был реализован как глобальный, охвативший 21 842 пациента из 23 медицинских центров, расположенных в 13 странах и на шести континентах. Наблюдались пациенты в возрасте старше 45 лет (средний возраст 63,1 года), которые перенесли внесердечные операции (плановые или срочные) под местной анестезией или наркозом, а также провели как минимум одну ночь после операции в стационаре. Было установлено, что летальный исход в течение 30-дневного периода составил 1,2%.

Данные последствия были обусловлены тем, что прооперированные пациенты зачастую уже имели бессимптомные кардиологические поражения (атеросклероз коронарных артерий и др.). У 94% пациентов повреждение миокарда после внесердечной хирургии — MINS (myocardial injury after noncardiac surgery) — возникает в течение двух дней после операции. Самый высокий риск кардиологических осложнений наблюдается в первые 24−36 часов после операции.

В этот период анальгетики могут скрывать кардиологические симптомы. Дополнительный анализ показал, что без периоперационного мониторинга вч-TнT свыше 93% всех поражений ишемической этиологии и 68% инфарктов миокарда могли остаться неопознанными в связи с отсутствием клинических симптомов.

В течение 30-дневного периода наблюдалась корреляция между повышенными значениями послеоперационного вч-TнT и уровнем смертности, независимо от того, были у пациента обнаружены ишемические симптомы или нет. Программа VISION является вторым крупным исследованием, продемонстрировавшим, что MINS может присутствовать независимо от наличия ишемических признаков.

У 89% общего количества пациентов послеоперационное повышение вч-TнT являлось ишемически обусловленным и только в 11% случаев ишемическая этиология отсутствовала (например, при сепсисе и эмболии лёгочной артерии). Следовательно, повышенное значение послеоперационного вч-TнT отражает преимущественно ишемически обусловленное поражение сердечной мышцы при внесердечных операциях.

Послеоперационный подъем уровня вч-TнT>20 нг/л был ассоциирован с уровнем летальности >3% в 30-дневный послеоперационный период с коэффиентом риска >23. Также значительная корреляция с повышенным риском летального исхода в течение месяца после операции наблюдалась в том случае, если абсолютная величина вч-TнT в динамике (при двух или более измерениях) изменялась более чем на 5 нг/л. Эти случаи наблюдались как в пред- и периоперационный период, так возникали и после операции.

Прогностическая значимость изменения уровня вч-TnT в динамике на >5 нг/л относилась только к пациентам с уровнем послеоперационного вч-TnT ниже 65 нг/л. Превышающие данный уровень значения были ассоциированы с повышенным риском смертности. Точное время определения вч-TнT в пределах периоперационного периода не играло существенной роли. По данным исследования VISION, большинству пациентов с MINS не проводилась вторичная профилактика сердечно-сосудистых событий.

Учитывая увеличение продолжительности жизни и рост числа возрастных пациентов, подвергаемых оперативным вмешательствам, возможность проведения достоверного кардиологического мониторинга является важнейшей задачей лабораторной диагностики. Учитывая высокую прогностическую значимость теста, определение концентрации вч-TнT у пациентов старше 45 лет, перенесших внесердечные операции, позволит снизить уровень послеоперационной летальности.