Новое в описании морфологии клеток крови

Общий анализ крови (ОАК) является самым распространенным тестом, который выполняется в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля. Данные, получаемые при интерпретации результатов ОАК, позволяют выявить нарушения функционирования системы кроветворения, отслеживать протекание воспалительных процессов, заподозрить наличие онкогематологического заболевания у пациентов. 

Схема выполнения ОАК в настоящее время включает в себя проведение автоматизированного исследования периферической крови с помощью гематологического анализатора, измерения скорости оседания эритроцитов, затем при необходимости (во многом это зависит от типа анализатора, которым оснащена лаборатория) изучения окрашенных по Романовскому-Гимзе мазков периферической крови.

Поскольку более чем в 70% лабораторий в РФ установлены гематологические анализаторы, осуществляющие дифференцировку лейкоцитов только на три популяции, то основным методом подсчета лейкоцитарной формулы в нашей стране является метод световой микроскопии окрашенных мазков крови.

Одной из проблем при описании морфологических особенностей клеток крови является отсутствие четких рекомендаций, как именно это делать, обязательных для всех врачей клинической лабораторной диагностики. Данный вопрос актуален не только для нашей страны, схожие проблемы имеются во всем мире.

Разные клинические школы в лабораторной медицине, традиции, существенный субъективизм в оценке изменений клеток крови приводят в целом к существенным затруднениям в работе клиницистов, особенно при сравнении анализов, полученных из различных лабораторий. Международным комитетом по стандартизации в гематологии (ICSH) в 2011 году была инициирована работа по разработке общей номенклатуры и рекомендаций по описанию клеток крови.

На протяжении ряда лет ведущие эксперты из стран Европы, Азии, Америки занимались данной проблемой, проводились рабочие встречи, конференции, посвященные данному вопросу. В результате в 2015 году были выработаны четкие рекомендации с учетом специфики оснащенности оборудованием лабораторий в разных странах.

Основными положениями в данных рекомендациях были следующие:

1. Необходимо в первую очередь опираться на данные гематологического анализатора при интерпретации результатов исследования, особенно это касается изменений эритроцитов: такие параметры, как MCV, MCH, MCHC, RDW, объективно отражают изменения размеров и гемоглобинизации эритроцитов.
2. В каждой лаборатории должны быть разработаны собственные алгоритмы действий, например, в каких случаях готовить окрашенные мазки крови при появлении «флагов» при исследовании крови на гематологическом анализаторе. Невозможно представить общую схему, поскольку существует огромная разница между моделями гематологических анализаторов в настоящее время (простейшие 8−20-параметровые счетчики и сложнейшие анализаторы с возможностью исследования клеток методом проточной цитометрии).
3. При описании степени выявленных изменений избавиться от градации «малой/слабой степени» и т. п., поскольку информация, поступающая из лаборатории, должна быть в первую очередь клинически значимой. Были выбраны количественные критерии, когда те или иные особенности являются уже значимыми, и предложено обозначать степень выраженности для большинства параметров, используя двухуровневую систему — умеренно выраженные изменения/умеренное количество (++) и резко выраженные изменения/много (+++).

Проведение исследования крови на гематологическом анализаторе обеспечивает точный подсчет числа эритроцитов, определение объема клеток, рассчитываются несколько эритроцитарных индексов. При появлении отклонения от референсных интервалов данных показателей, появлении сигналов об ошибках измерения и других «флагов» необходимо решить вопрос о приготовлении окрашенных препаратов крови и
изучении морфологии эритроцитов в мазках.

При определении степени выраженности анизоцитоза, пойкилоцитоза, включений в эритроциты следует произвести ориентировочный подсчет: какое число эритроцитов являются, например, сфероцитами среди 100 эритроцитов. Если более 5% - это клинически значимое число, руководствуемся таблицей 1 для правильного заполнения граф «анизоцитоз», «пойкилоцитоз» и прочих в ОАК.

Следует обратить внимание на шизоциты — их обнаружение играет огромную роль в диагностике таких жизнеугрожающих заболеваний, как гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и ряда других. В связи с этим даже обнаружение их в количестве менее 1% следует отмечать в бланке результата исследования.

Шизоциты — фрагменты разрушенных эритроцитов, которые образуются при внешнем воздействии на эритроциты в ходе их циркуляции в сосудистом русле, чаще всего в ходе их повреждения на нитях фибрина в микроциркуляторном русле. Редкой находкой являются тельца Папенгеймера, которые представляют собой агрегаты ферритина светлофиолетового цвета, выявляемые иногда при обычной окраске по Романовскому-Гимзе в сидероцитах.

Размеры, форма данных включений варьируют. Чаще они лежат в определенных областях эритроцита (не по всей поверхности клетки), что отличает их от базофильной зернистости. Встречаются тельца Папенгеймера при сидеробластных анемиях. С отечественными рекомендациями по описанию морфологии эритроцитов можно ознакомиться, например, в справочнике под редакцией профессора А.И. Карпищенко, где представлены указания по оценке выраженности анизоцитоза и пойкилоцитоза: предлагается выделять три степени анизоцитоза (слабо выраженный, умеренно выраженный или резко выраженный, что допустимо также обозначать в бланке в виде крестов); три степени пойкилоцитоза по такой же схеме.

Если 50% эритроцитов в поле зрения представлены клетками разного размера или отличающимися от нормального размера: микро- или макроцитами, анизоцитоз оценивается как слабовыраженный (+); если от 50 до 75% эритроцитов в поле зрения представлены клетками разного размера, то анизоцитоз оценивается как умеренно выраженный (++); если более 75% эритроцитов в поле зрения представлены клетками разного размера, то резко выраженный (+++).

Минусами такого подхода являются трудности в оценке слабовыраженных изменений, отсутствие четких требований к подсчету анизоцитов и пойкилоцитов в мазке крови и, как следствие, большие расхождения в оценке изменений эритроцитов, выполненные в разных лабораториях. Подсчет лейкоцитарной формулы может выполняться методом световой микроскопии или же с помощью гематологического анализатора.

Если подсчет ведется методом световой микроскопии, то согласно рекомендациям ВОЗ (2008) должно быть подсчитано минимум 200 лейкоцитов при наличии признаков онкогематологического заболевания у пациента. В рутинной практике подсчитывается, как правило, 100 клеток. Следует обратить внимание, что бласты, плазматические клетки, промиелоциты, пролимфоциты включаются в лейкоцитарную формулу как отдельный вид клеток.

По морфологии невозможно дифференцировать бластные клетки (миелобласты, лимфобласты, монобласты), поэтому используется термин «бласты» или «бластные клетки». Промоноциты рекомендуется считать эквивалентом бластных клеток при подсчете лейкоцитарной формулы крови. В бланке результата исследования указываются морфологические особенности бластов (размер клеток, особенности строения ядра, цвет цитоплазмы, вакуолизация, наличие азурофильной зернистости и т. д.).

Особенно внимательно следует относиться к бластам с необычными ядрами (складчатыми, скрученными, моноцитоидными) и с наличием в цитоплазме грубой азурофильной зернистости и палочек Ауэра («атипичные промиелоциты»), поскольку любое подозрение на острый промиелоцитарный лейкоз должно быть отражено в бланке ОАК и служить основанием для немедленных действий в отношении больного. ICSH рекомендует отмечать в обязательном порядке в бланке исследования наличие палочек Ауэра в бластных клетках, телец Князькова-Деле, токсическую (токсогенную/токсигенную) зернистость или гипергранулярность нейтрофилов, гипогранулярность нейтрофилов и вакуолизацию цитоплазмы (таблица 2).

Есть определенные сложности в использовании терминов для описания гипергранулярности нейтрофилов. В 60−80 гг. ХХ века в ведущих руководствах того времени уже появляется два термина — «токсогенная зернистость» и «токсигенная зернистость». Несколько позже начинает встречаться термин «токсическая зернистость нейтрофилов».

В приложении к приказу № 1030 от 04.10.1980 (приказ отменен, но есть рекомендация в письме Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.112009 № 14−6/242888 пользоваться альбомом форм приказа № 1030) имеется форма № 224/у, в которой предлагается при описании морфологии лейкоцитов использовать термин «токсогенная зернистость».

Гиперсегментация нейтрофилов — это состояние, при котором в любом количестве встречаются нейтрофилы с числом сегментов более пяти. ICSH дает еще более строгое определение гиперсегментации: при наличии в периферической крови 3% и более нейтрофилов с пятью сегментами.

Гипосегментация нейтрофилов формируется по причине нарушения нормального созревания ядра на конечном этапе дифференцировки нейтрофилов. ICSH рекомендует отмечать наличие как гиперсегментации в бланке исследования крови, так и гипосегментации. Также в данном документе подчеркивается, что в случае гипосегментации при подсчете лейкоцитарной формулы нельзя клетки с круглым ядром относить к миелоцитам или метамиелоцитам, поскольку структура хроматина в этих нейтрофилах зрелая.

Следует дифференцировать данные клетки на палочкоядерные и сегментоядерные формы (если есть сегментация ядра). Морфологические особенности (форма ядра, число сегментов, структура хроматина) следует описать в виде комментария в бланке исследования. При лимфопролиферативных заболеваниях можно обнаружить при исследовании мазков периферической крови лимфоциты с признаками атипии, которые, вероятно, принадлежат опухолевому клону.

ICSH рекомендует использовать в отношении этих клеток термин «аномальные» или «атипичные» лимфоциты. Обнаруженные клетки со своеобразной морфологией при первичном исследовании крови у пациента следует подсчитывать отдельно, относить к атипичным лимфоцитам и сопровождать подробным описанием их морфологии.

В последующем, если диагноз у данного пациента точно установлен, мы можем подсчитывать их как клетки лимфомы или, допустим, волосатые клетки, характерные для волосатоклеточного лейкоза, уже без подробного морфологического описания. Нормальный диаметр тромбоцитов — 1,5−3 мкм. Если диаметр тромбоцитов составляет 3−7 мкм (приближается к размеру эритроцитов-нормоцитов), то это популяция больших тромбоцитов (макротромбоцитов, макроформ), если диаметр 10−20 мкм — это гигантские тромбоциты (мегалоформы), наличие которых отмечается гематологическими анализаторами в виде соответствующего флага. У здоровых людей менее 5% тромбоцитов являются макротромбоцитами.

При хранении венозной крови, стабилизированной калиевыми солями ЭДТА, постепенно происходит увеличение размера тромбоцитов. В случае обнаружения гиганстких тромбоцитов следует отметить их наличие в виде комментария в бланке исследования по следующей схеме: 11−20% — умеренное количество (++), более 20% — значительное количество (много; +++).

В редких случаях обнаруживаются гипогранулярные тромбоциты (в центре тромбоцита отсутствует азурофильная зернистоть, «голубые пластинки»), и в этом случае это обязательно отражается в бланке исследования. Широкое применение ОАК связано с тем, что полученные данные позволяют заподозрить наличие многих заболеваний у пациента, в том числе и онкогематологических. В связи с этим очень важно, чтобы врачи клинической лабораторной диагностики имели высокий навык в распознавании клеток крови и умели грамотно описывать их морфологические изменения.