Организация деловых мероприятий
Н. Новгород, ул. Пушкина, 20, пом. 4
8 (831) 411-19-83

Современный взгляд на диагностику и терапию анкилозирующего спондилита

Плаксина Т. В.
Ремедиум Приволжье, № 3 (172) 2019

Анкилозирующий спондилит (АС) — хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся поражением крестцовоподвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз и часто вовлечением в патологический процесс периферических суставов и энтезисов. 

Источник: https://medcenter-stomalux.ru/activities/rheumatology/

Распространенность АС среди населения составляет от 0,1 до 1,8%. Социальное значение АС определяется началом болезни в молодом возрасте (пик заболеваемости приходится на 15−30 лет), неуклонным прогрессированием и ранней инвалидизацией в наиболее трудоспособном возрасте.

Этиология заболевания до настоящего времени остается неясной. По данным многочисленных исследований, АС относится к мультифакториальным заболеваниям, т. е. к болезням с наследственной предрасположенностью, обусловленной многими генетическими и средовыми факторами.

Ряд генов предрасположенности к АС уже идентифицированы. Основное место среди них занимает HLA-B27. Однако, как и любое другое многофакторное заболевание, АС обусловливается не только генетической предрасположенностью, но и влиянием внешних факторов. Провоцирующими агентами может быть травма, стресс и др.

Предполагается, что первично при АС поражаются энтезисы. В основе заболевания лежат два патофизиологических процесса: воспаление и образование синдесмофитов. Однако их взаимоотношение мало изучено.

Основными клиническими признаками АС являются боль, скованность и уменьшение подвижности в позвоночнике, поражение преимущественно крупных и средних суставов нижних конечностей, воспаление энтезисов различной локализации, что в совокупности существенно ухудшает качество жизни пациентов.

К внескелетным проявлениям, в первую очередь, относятся:

  • передний увеит (иридоциклит),
  • аортит,
  • поражение почек (IgA-нефропатия),
  • амилоидоз с преимущественным поражением почек и кишечника.

Несмотря на то, что клиническая картина АС хорошо известна, диагноз его устанавливается в среднем через 7−10 лет с момента возникновения первых проявлений заболевания.

Это связано с рядом причин:

  • малосимптомное течение болезни, в связи с чем пациенты редко обращаются за медицинской помощью в самом начале заболевания;
  • разнообразие клиники в дебюте, когда первыми проявлениями заболевания могут быть не только боли в спине, но и поражения суставов, энтезисов и отдельных органов (сердца, глаз и т. д.);
  • медленное развитие рентгенологических признаков сакроилеита.


Диагностика

Диагностика заболевания основана на анализе жалоб, анамнеза, общего осмотра, данных лабораторно-инструментальных методов исследования с учетом классификационных критериев АС. Диагноз АС устанавливается согласно модифицированным нью-йоркским критериям (1984) при наличии рентгенологического критерия и хотя бы одного клинического.

Клинические критерии:

  1. Боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических упражнений, но сохраняющаяся в покое (в течение более трех месяцев).
  2. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости.
  3. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц.

Рентгенологический критерий — сакроилеит двусторонний (стадия t2) или односторонний (стадия 3−4). Специфические лабораторные тесты для диагностики АС не разработаны. Определение HLA-B27 имеет вспомогательную роль, не является специфическим тестом для этого заболевания.

Терапия

Терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов. Среди нефармакологических методов лечения АС основное место занимает образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура). ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях. Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не могут быть рекомендованы для повседневного клинического использования.

Основными целями лекарственной терапии являются:

  • уменьшение (купирование) воспаления;
  • улучшение самочувствия;
  • увеличение функциональных возможностей;
  • замедление (предотвращение) структурных повреждений.

Лекарственные средства, используемые для лечения АС:

  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
  • анальгетики;
  • глюкокортикоиды (ГК);
  • базисные противовоспалительные препараты (БПВП);
  • генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

НПВП являются наиболее востребованными и наиболее долго применяемыми при АС. Они являются препаратами первой линии у больных АС. У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной. Длительный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни.

При их назначении необходимо учитывать риск развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек, кожи и проводить соответствующий мониторинг. Безусловно, при их назначении следует учитывать фармакокинетику препарата, его эффективность и индивидуальный профиль риска развития нежелательных реакций. Основной целью назначения НПВП является устранение воспаления, боли.

Эффективность их дозозависима, т. е. при недостаточном эффекте средних терапевтических доз их следует увеличивать до максимально допустимых, чтобы достигнуть желаемого эффекта. Недостаточная эффективность препарата в максимальной дозе в течение не менее двух недель должна приводить к его замене на другой.

Непрерывный прием НПВП значительно замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию» — при болях, на прогрессирование практически не влияет. АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием, при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен.

Длительный прием НПВП у части больных сопровождается нежелательными реакциями. Поэтому важно подробно собирать анамнез, контролировать в динамике состояние больного, подбирать препараты с оптимальным соотношением переносимость/эффективность.

Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы дополнительно для краткосрочного лечения АС, особенно в тех случаях, когда терапия НПВП неэффективна, противопоказана или плохо переносится.

Системное применение ГК как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита или энтезита не рекомендуется. Локально ГК можно использовать при периферическом артрите, сакроилеите и энтезите. Местное лечение ГК высокоэффективно при остром переднем увеите.

Базисные противовоспалительные препараты. Результаты контролируемых исследований показали, что эффективность метотрексата, лефлуномида, сульфасалазина в отношении аксиальных проявлений АС сравнима с плацебо. В настоящее время отсутствуют данные о замедлении рентгенологического прогрессирования на фоне терапии этими препаратами.

В то же время у пациентов с периферическим артритом на фоне терапии сульфасалазином в дозе 2,0−3,0 г/сутки наблюдается уменьшение клинических проявлений артрита, снижение острофазовых показателей воспаления (скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ). Данные по эффективности метотрексата при АС ограничены, и не существует рекомендаций, основанных на доказательной базе.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Терапия ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-D) должна быть назначена больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется несмотря на стандартную терапию НПВП.

Нет доказательств в превосходстве одного препарата, блокирующего ФНОD, над другими на основные проявления болезни (спондилит, артрит, энтезит). При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО-D (вторичная эффективность) целесообразно назначение другого ингибитора ФНО-D. При достижении длительной клинической ремиссии рекомендуется не уменьшать дозу данного ингибитора ФНО, а увеличивать интервал между его введениями.

Терапия, начатая на ранних стадиях болезни, эффективнее, чем начатая на поздних стадиях. Длительная терапия ингибиторами ФНО приводит к замедлению прогрессирования заболевания. Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС даже при рентгенологически выявленном полном анкилозе позвоночника.

В последние годы для терапии АС используется и ингибитор ИЛ-17 — секукинумаб, действие которого направлено не только на улучшение клинических симптомов заболевания, но и на торможение структурного прогрессирования. Интерлейкин-17А играет важную роль в возникновении и развитии воспалительных заболеваний суставов.

Секукинумаб — первое и единственное на сегодняшний день полностью человеческое антитело к интерлейкину-17А, зарегистрированное в России в 2016 году. Он воздействует на причину воспаления, блокируя действие интерлейкина-17А, что позволяет отнести его к классу таргетных препаратов. Кроме того, секукинумаб демонстрирует высокий профиль безопасности.

Таким образом, появление в арсенале ревматологов инновационных препаратов для борьбы с болезнью Бехтерева дает надежду на излечение миллионам людей, ранее считавших свою болезнь приговором. Теперь они могут значительно улучшить качество жизни и добиться стойкой ремиссии.

Первичная профилактика АС не разработана. Целесообразны скрининговые мероприятия в целях ранней диагностики АС среди лиц в возрасте менее 30 лет с хроническими болями в нижней части спины, у которых имеется риск развития данного заболевания.

Авторы
Плаксина
Татьяна Владимировна
гл. внештатный специалист ревматолог МЗ НО, врач-ревматолог НОКБ им. Семашко (Н.Новгород)
Приветствуем ВАС на нашем ОБНОВЛЯЕМОМ сайте MEDIALNN.ru