Организация деловых мероприятий
Н. Новгород, ул. Пушкина, 20, пом. 4
8 (831) 411-19-83

Классификация и фармакотерапия синдрома «сухого глаза»: современное состояние и перспективы

Анисимова С. Г., Мазина Н. К.
Ремедиум Приволжье, № 4−5 (173) 2019

Синдром «сухого глаза» (ССГ) в настоящее время приобрел характер цивилизационного заболевания, которое встречается у жителей развитых стран с частотой от 9 до 18%. В России примерно 17% населения страдает ССГ, среди них от 30 до 90% - женщины. Специалисты считают, что распространенность ССГ не только становится глобальной проблемой, но расширяет возрастные рамки: если раньше ССГ был распространенной офтальмопатологией старшего возраста, то теперь в группы риска попадают молодые офисные сотрудники и даже дети. 

Источник: https://intesense.ru/10085/

Официальные цифры относительны и не полностью отражают истинную ситуацию, поскольку более 60% опрошенных, испытывающих симптомы ССГ, не обращаются за специализированной офтальмологической помощью. Например, распространенность вторичного синдрома «сухого глаза» в развитых странах составляет до 43% от числа первичных обращений взрослого населения с офтальмологической патологией.

Все эти обстоятельства вывели ССГ в ранг социально значимой проблемы среди трудоспособного населения и молодежи. Содержание термина «синдром „сухого глаза“» непрерывно эволюционировало, начиная с 1933 года, когда шведский офтальмолог Шегрен впервые детально описал сочетание сухого кератоконъюнктивита (синдрома «сухого глаза»), ксеростомии и хронического полиартрита.

Изучение механизмов этого заболевания и звеньев патогенеза позволило дифференцировать его формы и стадии их развития, динамику нарастания тяжести состояния и вероятности осложнений, что нашло свое отражение в постоянном совершенствовании классификаций ССГ.

Классификация

Примечательно, что реализация разных подходов к классификации ССГ стала основой современных принципов лечения этого весьма коварного и опасного заболевания. По мере накопления знаний о структуре слезной пленки и функциях компонентов слезной жидкости изменялись представления о патогенезе ССГ и последствиях этого заболевания.

Сначала ССГ подразделяли на три типа:

  • простой ССГ;
  • аутоиммунноассоциированный ССГ;
  • болезнь Шегрена.

Одновременно было предложено выделять первичную (болезнь Шегрена) и вторичную (остальные клинические формы) формы ССГ. Затем появилась клиническая классификация, в которой были систематизированы различные формы этого заболевания по этиологическим, патогенетическим и клиническим признакам.

Позже на основании полиэтиологичности и многофакторности заболевания эти авторы предложили все случаи ССГ разделить на две клинические группы:

  • синдромальный — у пациентов с системными заболеваниями;
  • симптоматический — развивающийся при анатомических изменениях глазной щели, воздействиях на роговицу и др.

Клиническая классификация ССГ включала такие проявления, как хронические конъюнктивит и блефарит, их сочетания, рецидивирующие микро- и макроэрозии эпителия роговицы, сухой кератоконъюнктивит, ксероз конъюнктивы и роговицы, «нитчатый», буллезно-нитчатый кератит, кератомаляцию.

Следующим этапом стала масштабная разработка Мадридской классификации ССГ, в которой были использованы три критерия:

  1. Этиопатогенез (более ста причин развития заболевания были сгруппированы в 10 подгрупп: возрастную, гормональную, фармакологическую, иммунопатогенетическую, генетическую, воспалительную, травматическую, нейродеривативную, алиментарную, танталическую);
  2. Вид поражения желез (недостаточность водно-белковой фракции, жирового слоя, муцинового слоя, эпителиопатия и дисфункция других экзокринных желез);
  3. Тяжесть заболевания: три степени тяжести. Также было предложено различать ССГ гипосекреторный и связанный с повышенным испарением.

Международный комитет по ССГ выделил три ключевых закономерности в развитии заболевания:

  1. Многофакторность этиологии заболевания.
  2. Любые формы ССГ могут взаимодействовать и усиливать друг друга, образуя замкнутый круг. В звеньях патогенеза ССГ ведущую роль играют гиперосмолярность и воспаление.
  3. Рациональная фармакотерапия ССГ должна зависеть от тяжести заболевания.

Также Международный комитет разработал следующие классификации ССГ в зависимости от этиологии, механизмов и стадий развития заболевания:

I. Недостаточность слезопродукции

  1. Ассоциированный с синдромом Шегрена: первичный и вторичный.
  2. Неассоциированный с синдромом Шегрена: недостаточность слезы, нарушение иннервации, обструкция слезных протоков, системное влияние лекарственных препаратов.

II. Нарушение испарения слезной жидкости

  1. Внутренние причины: прием лекарственного препарата «Аккутан» (ретиноиды), снижение мигательных движений, нарушение формы век и разреза глазной щели, снижение мейбомиевого секрета желез.
  2. Внешние причины: перенесенные заболевания передней поверхности глазного яблока (аллергические, инфекционные, вирусные), использование контактной коррекции, авитаминоз А, токсическое действие консервантов в глазных каплях.

По итогам конференции National Eye Institute, Bethesda были обозначены две патогенетические группы ССГ — дефицит продукции водянистого слоя из-за нарушения функции слезной железы и повышенное испарение слезной жидкости вследствие нарушения функций мейбомиевых желез.

Исторический и системный подходы к знанию механизмов развития и звеньев патогенеза ССГ позволили определить его как «многофакторное заболевание, заключающееся в поражении слезного аппарата и поверхности глаза, сопровождающееся дискомфортом, визуальными нарушениями и нестабильностью слезной пленки с потенциальным повреждением поверхности глаза, повышенной осмолярностью слезной пленки и воспалительными проявлениями на поверхности глаза».

В дополнение к этому российские ученые предложили заменить термин ССГ на «болезнь слезной пленки» (БСП), который, на наш взгляд, точнее отражает сущность патологического процесса. По их мнению, БСП — это многофакторное заболевание слезной пленки и поверхности глаза, которое вызвано негативным воздействием внешних и внутренних факторов на слезообразующие железы, следствием чего является неспособность слезной пленки выполнять свои функции — защитную, трофическую и оптическую. В соответствие с этим были выделены три основные формы БСП: муцино-, водо- и липидодефицитная.

Таким образом, в результате изучения вопросов этиологии, патогенеза и клинических проявлений термин ССГ и классификации этого заболевания постепенно наполнялись новым содержанием, усложнялись и совершенствовались. Это позволило клиницистам обосновать и разработать разные подходы к лечению ССГ.

Фармакотерапия

Прежде всего, исходя из многообразия этиологических и патогенетических факторов, вызывающих ССГ, современная фармакотерапия этого заболевания должна решать следующие задачи:

  1. Минимизировать избыточное испарение и гиперосмолярность слезной жидкости.
  2. Стабилизировать слезную пленку.
  3. Профилактировать и лечить повреждения роговицы.
  4. Стимулировать секрецию нативной слезы.
  5. Повышать качество и толщину слезной пленки.
  6. Предотвращать воспалительный процесс.

Помимо фармакологической коррекции заболевания важен контроль внешних факторов, провоцирующих ССГ (например, влажность, электромагнитное излучение, дым, смог, прием лекарственных средств). Следовательно, современное лечение ССГ должно быть комплексным и состоять из трех обязательных компонентов: противовоспалительной терапии, заместительной терапии, алгоритма патогенетической терапии, основанной на клинической картине ССГ.

Основные современные подходы к лечению ССГ включают использование актуальных смазочных материалов (искусственные слезы или биологические заменители), системных антибиотиков (тетрациклин, доксициклин, миноциклин), актуальной противовоспалительной терапии (например, кортикостероиды или иммуномодуляторы, циклоспорин), диеты (употребление омега-3 жирных кислот), а также стимуляторов секреции (например, холинергические препараты).

В зависимости от тяжести заболевания на Международном подкомитете в 2007 году была предложена четырехуровневая схема лечения, включающая перечисленные выше подходы.

  • Уровень 1 (первая степень тяжести): рекомендуется коррекция питания диеты (употребление омега-3 жирных кислот, ретиноидов) и устранение действия неблагоприятных факторов среды, учитывая санитарногигиенические и образовательные нормы, рекомендуется устранение системных побочных эффектов при приеме лекарственных препаратов, применение слезозаменителей (капли, мази, гели), соблюдение гигиены век.
  • Уровень 2 (вторая степень тяжести, если неэффективен уровень 1): слезозаменители без консервантов, противовоспалительные средства (кортикостероиды или иммуномодуляторы, циклоспорин), применение антибиотиков тетрациклинового ряда (при мейбомиите или розацеа), окклюзия слезных точек при отсутствии воспаления, стимуляция секреции (м-холиномиметики) нативной слезы, применение очков с увлажняющей камерой.
  • Уровень 3 (третья степень тяжести, при неэффективности второго уровня): применение препаратов аутосывороток, контактные лечебные линзы, постоянная обтурация слезных точек.
  • Уровень 4 (четвертая степень тяжести, при неэффективности третьего уровня): системные противовоспалительные средства, хирургическое лечение.

В зависимости от классификации ССГ по этиологическому фактору профессором Полуниным Г. С. с соавторами были предложены следующие схемы лечения:

  1. Этиотропное лечение системно-органной формы ССГ: основная терапия (цитостатики, аминохинолиновые препараты), антибактериальные препараты (тобрекс, флоксал, нормакс и др.), противовоспалительная терапия (нестероидные противовоспалительные средства: наклоф, диклоф; кортикостероиды: дексаметазон и др.), десенсибилизирующая терапия (глюконат кальция + аскорбиновая кислота и др.); эфферентная терапия (гемосорбция, плазмаферез), репаративная восстанавливающая терапия (Корнерегель, Хилозар-Комод, ВитА-ПОС и др.).
  2. Этиотропное лечение блефароконъюнктивальной формы ССГ: гигиена век (Блефаролосьон, Блефарогели 1 и 2), противовоспалительные и антисептические препараты (Тобрекс, Окуметил, Фуциталмик, Флоксал и др.), антигистаминная терапия (Лекролин, Аллергодил и др.), физиолечение (магнитофорез, фонофорез, электрофорез), репаративная терапия (Корнерегель, Хилозар-Комод, ВитА-ПОС и др.).
  3. Лечение роговичной формы ССГ: противовоспалительная терапия — нестероидная терапия (Неванак, Наклоф, Диклофенак и др.), кортикостероидная терапия (Дексаметазон и др.), антибактериальная терапия (Тобрекс, Флоксал и др.), десенсибилизирующая терапия (Супрастин, Тавегил и др.), репаративная восстанавливающая терапия (Корнерегель, Хилозар-Комод, ВитА-ПОС и др.).
  4. Лечение экзогенной формы ССГ: репаративная восстанавливающая терапия (Корнерегель, Хилозар-Комод, ВитАПОС и др.), средства для гигиены век (Блефаролосьон, Блефарогель 1, Блефарогель 2).
  5. Лечение комбинированной формы ССГ проводится с учетом каждого компонента, вызывающего ССГ. Очевидно, что ССГ у каждого пациента имеет свои причины и индивидуальное течение. В идеале медикаментозное лечение этой патологии должно стремиться к восстановлению полноценной слезопродукции, структуры и функций клеточного аппарата роговицы и конъюнктивы.

Одним из путей достижения этой цели являются препараты (системные или местные лекарственные формы), стимулирующие секрецию нативной слезной жидкости. Классическим стимулятором слезопродукции является М-холиномиметик пилокарпин у пациентов с синдромом Шегрена, у которых улучшалось состояние роговицы, но в результате побочных эффектов нарушалась рефракция и наблюдалась избыточная потливость.

Системный прием пентоксифиллина и прямое или чрезкожное облучение сводов коньюнктивы гелий-неоновым лазером или их комбинация являются эффективными методами стимуляции продукции слезы при гиполакримии умеренной и значительной степени выраженности. Препараты, улучшающие микроциркуляцию конъюнктивы или слезной железы, могут вводиться местно в зоны, богатые лимфатическими узлами. Так, двустороннее введение смеси из 1,0 мл трентала и 2% лидокаина в точку на 1,0 см ниже и 1,0 см медиальнее вершины сосцевидного отростка улучшало слезопродукцию и состояние глазной поверхности.

К перспективным стимуляторам слезопродукции относится новый препарат Диквафосол, который разрешен к применению в Японии и Южной Корее. Он стимулирует секрецию водного и муцинового компонентов слезной пленки. В серии рандомизированных клинических исследований было показано, что 3%-й Диквафосол эффективнее улучшает состояние роговицы при окрашивании флюоресцеином, пробе Ширмера, по времени разрыва слезной пленки, чем гиалуронат натрия при той же частоте побочных эффектов. При их комбинации лечебный эффект был выше, чем в отдельности.

В настоящее время разрабатываются способы медикаментозной коррекции нарушенных функций органов и систем через влияние на активность клеточных систем энергопродукции — митохондрий (МХ). Основными средствами, регулирующими функции МХ органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, являются препараты, содержащие субстраты цикла трикарбоновых кислот (янтарную, глутаминовую, яблочную кислоты и их соли), или их композиции с кофакторами биологического окисления, биофлавоноидами.

Для энерготропной фармакологической коррекции функций органа зрения при ССГ профессиональной этиологии успешно проявились свойства препарата цитофлавина, содержащего янтарную кислоту и биоэнергетические кофакторы: увеличивались слезопродукция и прочность слезной пленки, нормализовалось внутриглазное давление.

Заключение

Таким образом, разработка препаратов, увеличивающих продукцию собственной слезы, является более перспективным и физиологичным направлением фармакотерапии ССГ. Дальнейший прогресс в рассматриваемой области связан с внедрением лекарств, стимулирующих и сохраняющих нативную слезу без использования инвазивных методов лечения, которые были бы ориентированы на различные патогенетические типы ССГ.

Авторы
Анисимова
Светлана Геннадьевна
врач-офтальмолог первой категории (Киров)
Мазина
Надежда Константиновна
д.м.н., зав. кафедрой лаборатории фармакологической биоэнергетики и мембранологии ФГБОУ ВО «КГМУ» МЗ РФ (Киров)
Подписка на новые материалы
Смотрите также
Приветствуем ВАС на нашем ОБНОВЛЯЕМОМ сайте MEDIALNN.ru