Современный подход к диагностике и лечению острого тонзиллофарингита у детей

doi.org/10.21145/2686−8113−2020−4−5−24−28
A modern approach to the diagnosis and treatment of acute tonsillopharyngitis in children
Kholodova I.N.

Простудные заболевания, или инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП), относятся к наиболее частым заболеваниям и являются одной из основных причин пропуска детьми детского сада и школы. Большая часть ИВДП имеет вирусную природу, причем в возникновении заболевания могут участвовать более 200 типов вирусов, в некоторых случаях причиной становятся другие инфекционные агенты, например, бактерии. 

Участи детей ИВДП может осложняться воспалением лимфоидной ткани глоточного кольца. Причиной данного поражения, в основном, являются различные вирусы, однако в некоторых случаях в патологическом процессе могут участвовать и бактерии, такие как стрептококки группы А, Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza и различные виды Mycoplasma или Chlamidia, которые переносятся преимущественно воздушно-капельным путем.

Для детей в возрасте от 5 до 15 лет чаще характерен острый тонзиллофарингит (ОТФ) с сезонной зависимостью (зима, весна), который может быть также и сопутствующим симптомом общего заболевания: скарлатины, инфекционного мононуклеоза, герпесной инфекции или афтозного стоматита. Острый тонзиллофарингит — острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки).

Это полиэтиологичное заболевание, в связи с чем данный термин без уточнения этиологии (вирусный/бактериальный (прежде всего, стрептококковый)/грибковый) не может выступать как клинический диагноз. Термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), так как в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию).

Начальными симптомами тонзиллофарингита являются покраснение и отек миндалин (катаральный тонзиллофарингит) или фолликулит (фолликулярный тонзиллофарингит) с ощущением покалывания, жжения и боли в горле, особенно при глотании.

В последующем может быть повышение температуры до высоких цифр, болезненность и отек подчелюстных, шейных лимфоузлов, иногда появляется стреляющая боль в ухе. Из-за болевой симптоматики, интоксикации и нарушения общего самочувствия у пациентов снижается аппетит, нарушается повседневная активность, ребенок не может посещать детское учреждение.

Рецидивирующие инфекции небных миндалин часто приводят к возникновению хронического воспаления со структурными изменениями и формированием рубцов на перитонзиллярной и тонзиллярной тканях. Остатки клеток, элементы воспаления в плохо дренируемых криптах, создают идеальную питательную среду для бактерий, что поддерживает продолжающееся воспаление.

Следовательно, первоочередной задачей врача является своевременная диагностика и лечение острого процесса, чтобы не допустить формирования хронической патологии. Диагноз острого или хронического тонзиллофарингита, как правило, не представляет особой трудности: ставится на основании анамнеза и клинической картины.

Трудности вызывает проведение дифференциальной диагностики между вирусным и бактериальным процессом. На долю вирус-индуцированных острых тонзиллофарингитов и фарингитов приходится около 2/3.

Кашель, ринит, периодическое повышение температуры, конъюнктивит, экзантема, боль в мышцах и суставах, прозрачный секрет в глотке, отечность язычка или диарея чаще указывают на вирусную природу заболевания. Клиническое течение первичной или вторичной бактериальной инфекции характеризуется серозными катаральными явлениями в начале, которые вскоре становятся фибринозными, с формированием налета на миндалинах.

В случае подозрения на бактериальный процесс необходимо исключить стрептококковую инфекцию (БГСА), основными симптомами которой являются: интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, подъем температуры тела); синдром поражения ротоглотки — в ротоглотке отграниченная дужками гиперемия слизистой и миндалин, точечная энантема на мягком небе, развитие острого тонзиллита — катарального, фолликулярного, лакунарного или некротического, что коррелирует со степенью тяжести тонзиллита; синдром лимфаденита — регионарный лимфаденит, увеличение подчелюстных лимфоузлов.

Реже встречаются стрептококки группы С, G, Arcanobacterium haemoliticum, Neisseria gonorrhoeae, Corinebacterium diphtheria, анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко — микоплазмы и хламидии.

Терапия

Важной проблемой является лечение инфекции верхних дыхательных путей вирусной этиологии с целью улучшения состояния больного, предотвращения осложнений и присоединения бактериальной инфекции. Как правило, лечение проводится амбулаторно. Специфической терапии ИВДП не существует, поэтому лечение является в основном симптоматическим.

Наиболее часто в терапии инфекций применяются следующие симптоматические средства: жаропонижающие, противовоспалительные, деконгестанты, противокашлевые средства, обезболивающие, как отдельно, так и в комбинации друг с другом. Кроме этого используются режимные моменты и поддерживающая терапия: постельный режим, обильное питье, витаминизированное питание, теплые ванны, полоскание горла.

Антибиотики показаны лишь в случае бактериальной инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А, а также для профилактики суперинфекций. Чрезмерное необоснованное применение антибиотиков при вирусных ОТФ способствует формированию устойчивости к ним основных возбудителей, приводит к увеличению риска побочных действий, в том числе присоединению грибковой инфекции, ослаблению иммунитета.

С целью преодоления проблемы, связанной с определением показаний для системной антибактериальной терапии при острых тонзиллофарингитах у детей, в практическом здравоохранении используется экспресс-диагностика БГСА. Н. Э. Пайганова и Т. И. Гаращенко предлагают алгоритм диагностики и лечения тонзилофарингитов, который может использовать любой практикующий врач (рис.).

В течение последних пяти десятилетий пенициллин являлся препаратом выбора для лечения ОТФ, вызываемого БГСА. В начале 1980-х годов появились исследования, показывающие неэффективность пенициллина при БГСАинфекции. Результаты мета-анализов показывают, что защищенные пенициллины и цефалоспорины дают большой процент эрадикации БГСА у пациентов с ОТФ.

Препараты данной группы устойчивы к действию многих беталактомаз. Таким образом, препаратом выбора при лечении данного процесса являются антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда (амоксициллин + клавулановая кислота; цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон) и макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин).

Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет десять дней за исключением макролидов (пять дней) (уровень доказательности I). В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5−7 дней) пероральных цефалоспоринов II-III поколения, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТФ не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необоснованно (уровень доказательности I). Для лечения температуры и боли в горле альтернативными препаратами являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в стандартных рекомендованных дозах. У детей предпочтение необходимо отдавать препаратам парацетамола или ибупрофена (уровень доказательности I) в дозах 10−15 и 8−10 мг/кг/прием соответственно.

Следует предостеречь от необоснованного приема жаропонижающих средств, так как это может затруднить объективную оценку эффективности начатой антибактериальной терапии при стрептококковом ОТФ.

Кроме этого необходимо помнить и о побочных действиях НПВС (гастропатия, нефропатия, гепатотоксичность). Огромную роль в ликвидации воспалительного процесса играет местное лечение, целью которого является, прежде всего, уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки.

Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите, так как не влияет на вероятность развития «поздних» аутоиммунных осложнений, однако абсолютно необходима при вирусных и нестрептококковых формах ОТФ.

К наиболее широко используемым местным антисептикам относятся: бензалкония хлорид, гексэтидин, дихлорбензил, амилметакрезол, хлоргексидин, препараты йода, октенидин, мирамистин, биклотимол, сульфаниламиды, амбазон и другие.

При назначении местных антисептиков следует придерживаться разрешенной кратности приема и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них (хлоргексидин) и учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода, сульфаниламиды).

Из-за риска реактивного ларингоспазма топические препараты назначаются с 2,5−3 лет. При боли в горле не рекомендуется: использование местных средств в виде «втирания»; «смазывания» миндалин; механическое удаление налетов. В качестве местной терапии хорошо себя зарекомендовал антисептический препарат «Фарингосепт» (амбазон) в таблетках.

Основное действие антисептических средств — это создание условий, неблагоприятных для развития микроорганизмов. Амбазон имеет антибактериальные топические свойства при введении в орофарингеальную полость, он эффективен против патогенов, которые обычно вызывают инфекции на этом уровне (Streptococcus haemoliticus, Streptococcus viridans, Pneumo-coccus и т. д.).

Он проявляет умеренную эффективность в действии против стафилококка. Не вызывает нарушений в составе микробиоты желудочно-кишечного тракта. У Фарингосепта нет побочных эффектов и противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости), он не вступает во взаимодействие с другими препаратами, не имеет негативного влияния на кишечную микробиоту.

Назначается детям с 3 лет, таблетки необходимо медленно рассасывать во рту. Для детей с 6 лет возможно использование таблеток «Нео-ангин». Это антисептик и дезинфицирующий препарат одновременно.

В состав препарата входят дихлорбензиловый спирт, который выполняет роль антисептика; амилметакрезол отвечает за дезинфекцию организма; левоментол — это вещество помогает освежить дыхание. Все три действующие вещества блокируют медиаторы боли и воспаления, вызывающие воспаление полости рта, слизистых оболочек горла и боль в горле. Боль купируется благодаря анестезирующему эффекту.

«Септолете Нео» — антисептическое средство для горла и ротовой полости. Выпускается в форме лимонных пастилок, а также пастилок черешни и яблока. Назначается детям с 4 лет. Активное вещество — хлорид цетилпиридиния.

Основной удар пастилки наносят по грамположительным бактериям, провоцирующим возникновение ангины. Дополнительные эффекты — обезболивание, фунгицидный, противогрибковый и освежающий.

В исследовании, проведенном Е. А. Лебединской с соавторами, было показано, что Септолете Нео является высокоэффективным средством с широким спектром действия, может считаться препаратом выбора для местной терапии при боли в горле. Он удобен в применении, отличается хорошей переносимостью, безопасностью, что делает возможным его использование в педиатрической практике.

Средство «Граммидин» — это препарат с антибактериальным действием, основным активным веществом которого выступает грамицидин С, входящий в группу полипептидных антибиотиков. Грамицидин C был выделен сотрудниками московского Института малярии и медицинской паразитологии Г. Ф. Гаузе и М. Г. Бражниковой в 1942 году.

Чтобы отличать свой препарат от американского грамицидина, авторами отечественного препарата к названию была добавлена буква «С» (сокр. от «Советский»). Препарат сыграл важную роль в спасении многих тысяч жизней на фронтах Великой Отечественной войны. В 1945 году создатели препарата «Грамицидин С» были награждены Сталинской премией 3-й степени.

Препарат до сих пор применяется как местное антибактериальное средство, проявляет активность в отношении гонококков, менингококков, стрептококков, в значительных количествах наблюдается бактериостатическое действие. Детям до 12 лет назначают Граммидин детскую форму. С 12 лет — взрослую форму.

В повседневной практике до сих пор можно встретить назначение спрея «Ингалипт». Необходимо помнить, что «Ингалипт» следует относить к лекарственным средствам с недоказанной эффективностью: клинических исследований, показывающих эффективность и безопасность данной комбинации, не публиковалось. Сульфаниламиды, входящие в состав «Ингалипта», могут вызывать побочные явления, такие как нефротоксичность, эксфолиативный дерматит, эритема, агранулоцитоз, гемолитическая или апластическая анемия.

Во многих странах мира использование сульфамиламидов у детей раннего возраста запрещено. Кроме этого, Всемирной организацией здравоохранения их применение признано не оправданным в связи с возросшей резистентностью к ним патогенов, а также наличием альтернативы в виде антибиотиков, которые, как правило, более эффективны и менее токсичны. Несмотря на это, в России «Ингалипт» до сих пор находит широкое применение и производится множеством фармацевтических предприятий.

Альтернативой данному препарату может быть спрей «Каметон». Комбинированное лекарственное средство, оказывает местное противовоспалительное, антисептическое, обезболивающее и умеренное отвлекающее действие за счет входящих в него компонентов: камфора, эвкалиптовое масло, левоментол, хлорбутанол. Назначается детям с 5 лет. В 2004 году в ЦХЛС ВНИХФИ было проведено исследование общетоксических свойств Каметона-спрея.

При ежедневных ингаляциях Каметона-спрея белым крысам в полость рта в течение двух недель в дозах, превышающих максимальную суточную дозу для человека примерно в 50 раз, не наблюдалось каких-либо существенных изменений биохимических показателей крови, а также со стороны внутренних органов подопытных животных.

Местнораздражающим действием Каметон-спрей не обладает. Побочные действия в виде аллергической реакции и кожной сыпи являются очень редкими, системных эффектов не возникает, поскольку препарат не попадает в кровоток. Его не рекомендуют применять детям в возрасте до 5 лет, но не потому, что от лекарства им будет нанесен вред, а потому, что они плохо обращаются с аэрозольными баллонами без присмотра взрослых.

Кроме этого у детей возможно применение спреев:

• «Пропасол» (главный компонент этого спрея — прополис, он же пчелиный клей. Содержит этанол 95%, в связи с чем рекомендуется детям после 12 лет. Обладает противовоспалительным, противомикробным, болеутоляющим свойствами, стимулирует процессы регенерации);
• «Йокс» (детям с 8 лет. Современный аналог раствора Люголя. Основным действующим компонентом в обоих случаях выступает йод. Оказывает антисептическое и противовоспалительное действие. Обладает широким спектром противомикробного действия. Активен в отношении бактерий, вирусов, грибов, простейших);
• «Гексорал» (детям с 3 лет. Активное вещество — гексэтидин, воздействующее на метаболизм патогенной микрофлоры, что приводит к уничтожению микробов, уменьшает воспаление и болевой синдром).

Вопрос включения в схему лечения ОТФ противовирусных препаратов, иммунокорректоров, топических и системных бактериальных лизатов остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения. В последние годы в своей врачебной практике врачи все чаще стали использовать препараты на основе средств природного происхождения, которые обладают высокой эффективностью, отсутствием токсичности и побочных действий.

Данные средства могут применяться у детей, страдающих аллергическими заболеваниями, так как они не обостряют и не вызывают аллергических реакций. С целью лечения ОТФ обычно используются Медитонзинум, Гомеовокс, Тонзилотрен, Ангин-Хель. Острый вирусный тонзиллофарингит относится к заболеваниям, склонным к саморазрешению у иммунокомпетентных лиц, и в подавляющем большинстве случаев заканчивается самостоятельным выздоровлением независимо от проводимого лечения.

Для уменьшения патологической симптоматики и улучшения качества жизни пациентов с ОРФ показано назначение местной терапии, которая не влияет на процесс излечения, но облегчает состояние больного. Однако в случае острого стрептококкового тонзиллофарингита благоприятный исход зависит от своевременности назначения системной антибактериальной терапии.